内分泌疾病的检查.docx

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内分泌疾病的检查

本章考点

　　1.甲状腺内分泌功能紊乱的检查

　　2.肾上腺内分泌功能紊乱的检查

　　3.下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的检查

　　4.性腺内分泌功能紊乱的检查

　　内分泌是指机体某些腺体或散在的特化细胞，能合成并释放具有高效能的生物活性的物质，这些物质随血液循环运送到身体其他部位的靶器官、靶细胞，传递细胞间信息，调节这些器官或细胞的代谢和功能。

由于这些内分泌物质释放入血液，不是经过固定的管道，不同于通过管道由腺体分泌的外分泌，因此称为内分泌。

　　随着现代内分泌学研究的发展，对激素的性质、作用及传递方式的认识也逐渐深入。

目前发现，内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等）外，全身几乎所有器官、组织如心、肺、肝、胃肠、肾、脑都分布有内分泌组织和细胞。

所以广义的激素的概念，包括了原经典激素和众多的生长因子、细胞因子、神经肽和神经递质。

激素除经血液的内分泌传递途径外，也可经自分泌和旁分泌等多种方式发挥作用。

　　已知的激素和化学介质达150多种，其分类及名称也多种多样，按化学性质可将激素分为：

　　①含氮类激素，此类激素包括蛋白质类、肽类和胺类；

　　②类固醇激素，这些激素由胆固醇衍生而来。

蛋白质或多肽类激素可溶于血浆，但易被消化酶水解；类固醇激素水溶性较差，必须与特殊的血浆蛋白结合来运输。

　　体内各种激素是在神经系统的参与下，通过复杂而精细的调节机制，保持在与机体发育阶段和功能状态相适应的水平。

主要的调节是通过下丘脑-垂体-内分泌腺-激素系统进行的调控，其中任一个环节异常，都将导致激素水平的紊乱，发生相应的内分泌疾病。

　　有关内分泌疾病的临床生化诊断方法有以下三类：

　　①对某内分泌腺特有的，或其分泌的激素调节的生理、生化过程的检验，如甲状腺功能的碘摄取试验或基础代谢测定；甲状旁腺功能紊乱时血钙测定。

　　②直接测定体液中某激素或其代谢物的水平。

　　③动态功能试验。

　　这三类方法中，以第二类方法应用最多。

　　激素的测定多采用免疫分析法。

l959年Yallow等开发出的放射免疫分析法（RIA）是激素等超微量物质分析史上的突破，极大地推动了内分泌等生命科学的发展。

1975年K?

hler等人创建的单克隆抗体技术，又极大地提高了免疫分析的灵敏度和特异性。

一些无需用放射标记物，比传统的RIA更快的免疫分析法，如荧光免疫分析（FIA），化学发光免疫分析（CIA）也随之得到蓬勃发展，并广泛应用于激素、药物和特种蛋白的测定上，这样，使得激素测定能广泛的应用于临床。

　　与其他化验相比，激素测定的样品采集较复杂，有些测定项目受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。

关于样本采集的主要注意事项有：

　　①采血时间：

基本上以空腹采血为原则，但生长激素及皮质醇等则因日内变动大，要按规定的时间采血。

　　②姿势及作息：

与维持血压有关的激素如醛固酮等，血中浓度随体位而改变，因此运动后立即采样也会造成误差。

　　③饮食及药物：

餐后高脂对某些免疫化学测定有干扰，而且在餐后有的激素水平，如血中胰岛素的浓度会发生改变；服用荧光性药物如维生素B12对比色法或荧光测定法会引起干扰，因此，应加以注意。

　　④样本的保存：

有些激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、儿茶酚胺、肾素等，可因继续代谢、分解，在放置后会失去激素活性，应尽快在低温下分离血浆使用。

用肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA做为抗凝剂。

　　一、甲状腺分泌功能紊乱的检查

（一）甲状腺激素的生理、生化

　　甲状腺主要合成和分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种激素，T3、T4都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成，其生物合成过程包括：

①碘的摄取和活化；②酪氨酸的碘化及缩合等。

（二）甲状腺激素的分泌、运输、代谢及调节

　　在垂体促甲状腺激素刺激下，经过一系列变化，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。

血液中大于99%的T3、T4和血浆蛋白结合，其中，主要和甲状腺素结合球蛋白结合，此外还有少量和前白蛋白、白蛋白结合。

只有约占血浆中总量0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。

和蛋白结合的部分则对游离的T3、T4起调节、稳定的作用。

　　甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基、结合反应，其中，以脱碘反应为主。

该反应受肝、肾及其他组织中特异的脱碘酶催化。

少量T3、T4及其代谢产物可通过尿及胆汁排出。

　　甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。

血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体释放促甲状腺激素（TSH）的增加或减少。

TRH的主要作用是促进垂体合成和释放TSH。

TSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中，从碘的摄取到释放的各过程均有促进作用。

在上述作用中，血液中游离T3、T4水平对垂体释放TSH的负反馈调控最重要。

此外，肾上腺素、雌激素也都有某些作用，总之，是相当复杂的。

　　甲状腺的生理功能主要为促进三大营养物质代谢，调节生长发育过程；提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢；对糖、蛋白和脂肪的作用各不相同，其作用是很复杂的。

　　（三）甲状腺功能紊乱

　　1.甲状腺功能亢进简称甲亢，系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，病因较为复杂，可分为：

（1）甲状腺性甲亢，其中以Graves病最为多见，为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，但与其他自身免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎等有密切关系。

（2）垂体性甲亢，如垂体TSH瘤。

　　（3）伴瘤综合征，如恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰等）伴甲亢（分泌TSH类似物）。

　　（4）医源性甲亢和暂时性甲亢等。

　　由于甲状腺激素分泌过多出现的症状可与物质代谢增强，氧化加速，散热增多有关。

患者有乏力、怕热、多汗、体重锐减、心悸、气促、食欲亢进、紧张、焦虑、易怒等症状。

还可使糖耐量减低，糖尿病加重，血胆固醇降低，蛋白质分解加强等。

　　2.甲状腺功能减退简称甲减，是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

按起病年龄可分为三型：

　　①起病于胎儿、新生儿者称呆小症；

　　②起病于儿童者为幼年型甲减；

　　③起病于成年者称成年型甲减。

严重时，各型均可出现粘液水肿。

　　引起甲状腺功能减退症的病因有：

（1）原发性的，又分为获得性的（甲状腺被损毁或甲状腺激素合成障碍等）与先天性的（孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药、胎儿甲状腺素酶系异常、先天性甲状腺不发育等）。

（2）继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退，有垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗后出血性垂体坏死以及TSH合成障碍等多种原因；

　　（3）TSH或甲状腺素不敏感综合征，如TSH受体缺陷全身性甲状腺素不敏感型等。

　　（四）甲状腺功能的试验检查

　　1.血清甲状腺激素测定

　　血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）：

FT3、FT4不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性明显高于总T3和总T4，因为只有游离的激素浓度才能确切反应甲状腺功能，尤其是在妊娠、雌激素治疗、家族性TGB增高或缺乏症等TGB浓度发生较大改变的情况下，更为重要。

目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。

　　参考值：

放射免疫法成人血　　　　FT4：

9～25pmol／L（0.7～1.9ng／dl）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　FT3：

3～9pmol／L（0.19～O.58ng／dl）

　　　　　　免疫化学发光法（ICMA）　FT4：

9.0～23.9pmol／L（0.7～1.8ng／dl）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　FT3：

2.1～5.4pmol／L（0.14～O.35ng／dl）

　　两者升高可见于甲状腺功能亢进；减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等时。

（1）血清总甲状腺素（TT4）：

是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。

血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。

TT4是包括了与蛋白结合者的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。

　　参考值：

放射免疫法　成人　65～156nmol／L（5～12μg／dl）

　　　　　　ICMA法　　　　　　58.1～154.8nmol／L（4.5～11.9μg／dl）

　　TT4测定受到TBG的影响，TBG升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女。

先天性TBG高的病人、家族性异常白蛋白高甲状腺素血症患者TT4升高。

低白蛋白血症（如肝硬化和肾病）、服用安定、睾酮等药物和先天性TBG低的病人TT4则降低。

此时应测定生理活性的FT4和FT3才能有效地评价甲状腺功能。

　　TT4测定最好用血清，并应尽量避免溶血，因为溶血会对样品本身有稀释作用。

（2）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：

血清中T3与蛋白结合量达99.5%以上，故TT3也受TBG量的影响，TT3浓度的变化常与TT4平行。

　　参考值：

放免法　成人　1.2～2.4nmol／L（75～220ng／7d1）

　　　　　　　　　　　＞50　0.6～2.8nmol／L（40～18Ong／dl）

　　血清TT3与TT4浓度增高主要见于甲状腺功能亢进时，和FT3、FT4一起可用在甲亢（甲状腺功能亢进症）及甲减（甲状腺功能减低症）的诊断、病情评估、疗效监测上。

但在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。

TT3与TT4升高还可见于活动性肝炎、妊娠时。

TT3与TT4减低可见于甲状腺功能低下，甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3。

血TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重者。

　　此外T3、T4减低可见于垂体功能低下、营养不良、肾病综合征、肾功能衰竭、严重全身性疾病等情况。

　　2.促甲状腺激素（TSH）测定：

TSH由垂体前叶分泌，分子量25000～28000，由α和β亚基组成，其生理功能是刺激甲状腺的发育，合成和分泌甲状腺激素。

TSH的分泌受下丘脑促甲状腺激素（TRH）的兴奋性影响；生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈的调节。

甲状腺激素水平变化l5%～20%，可使TSH水平发生50%～l00%的改变。

TSH不受TBG浓度影响，也较少受能够影响T3、T4的非甲状腺疾病的干扰。

在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3、T4更迅速而显著，所以血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，尤其是对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

　　TSH参考值：

新生儿　1～18mU／L

　　　　　　　　成人　　2～10mU／L

　　新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。

为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，应在出生3天稍后取血测定TSH，因为有少部分婴儿甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测T4。

　　TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。

　　TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。

　　TSH测定采用血清样本，4℃稳定5天，不宜使用有明显溶血和脂血的标本。

本试验测定方法较多，第一代血清TSH测定采用RIA法，灵敏度不够，不能区别正常人低值和原发性甲亢，需进一步做TRH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。

第二、三代TSH测定法（如IRMA和CIA）测定灵敏度达0.01～0.02mU／L。

这种超敏TSH测定，已成为甲减患者长期使用甲状腺激素替代治疗是否恰当和诊断甲亢的灵敏指标，可基本取代TRH兴奋试验和甲状腺激素抑制试验，以评估垂体、TSH的储备和分泌功能异常。

　　RIA法灵敏度有限，不易区别甲亢患者和正常人，需进一步做TRH兴奋试验。

免疫放射法比较敏感，最低检出限为0.04mU／L。

约96%以上的甲亢患者低于正常值，故一般可取代TRH兴奋试验。

免疫化学发光法和时间分辨免疫荧光法都更为灵敏、准确，其分析检测限为0.001mU／L，故又称超敏TSH（uTSH），其参考值为0.5～5.0mU／L，一般血uTSH＜0.5mU／L可诊断为甲亢。

但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。

　　原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而T3、T4正常可能为亚临床型甲减，采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH（uTSH）有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。

　　3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：

Graves病时血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋，如静脉注射TRH后TSH有升高反应，可排除本病；如TSH不增高则支持甲亢的诊断。

但TSH无反应还可见于单纯性甲状腺肿伴自主功能性结节、垂体疾病伴TSH分泌不足、TSH瘤等。

由于TSHAb、uTSH的推广，本试验已渐少用。

　　4.甲状腺摄131I率试验：

利用甲状腺的摄碘功能给受试者一定剂量131I后，测定甲状腺区的放射性强度变化，以甲状腺摄取碘的速度和量（摄取率）间接反应甲状腺合成、分泌T3、T4的能力。

甲亢者摄取速度快（峰前移），量多（摄取率提高）诊断甲亢的符合率达90%；缺碘性甲状腺肿也可升高，但无锋前移。

本法可用于鉴别不同原因的甲亢，但不能用于病情观察。

甲减者峰平坦且摄取率下降。

本法受含碘食物及药物的影响，试验前应按规定时间停用。

　　此外本试验还受许多疾病影响，如肾病综合征时增高，应激状态、吸收不良综合征、腹泻时降低等。

　　5.三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制实验）：

先测基础摄131I率，然后口服T3连续6日，再测摄131I率。

对比两次结果，正常人及单纯甲状腺肿者摄131I率下降50%以上；甲亢患者不能被抑制，故摄131I率下降小于50%。

有冠心病、甲亢心脏病或严重甲亢者禁用本试验。

　　6.甲状腺自身抗体试验：

现已肯定某些甲状腺功能紊乱与自身免疫有关，未经治疗的Graves病患者，TSAb阳性检出率可达80%～l00%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发也有价值。

还可作为治疗后停药的重要指标。

50%～90%的Graves病患者可检出甲状腺球蛋白抗体（TGAb）或甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

如长期持续阳性，且滴度较高，提示有进展为自身免疫性甲减的可能。

　　二、肾上腺激素代谢及其紊乱

　　肾上腺是由中心部的髓质和周边部的皮质两个独立的内分泌器官组成，下面将分别介绍肾上腺髓质和皮质激素及其功能紊乱。

（一）肾上腺髓质激素

　　肾上腺髓质从组织学发育上，可看作是节后神经元转化为内分泌细胞（嗜铬细胞）的交感神经节，嗜铬细胞可分别合成、释放肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者在化学结构上均为儿茶酚胺类。

肾上腺所释放的肾上腺素约为去甲肾上腺素的4倍，仅分泌微量多巴胺。

血液及尿中的肾上腺素几乎全部为肾上腺髓质分泌。

去甲肾上腺素、多巴胺还可来自其他组织中的嗜铬细胞。

　　在平时儿茶酚胺以一定量分泌，迅速被组织利用掉，必要时释放入血。

肾上腺素作用广泛，主要作用于循环系统，使血压升高，增加心脏输入量；也作用于肝脏和肌肉，促进分泌；作用于脂肪组织，促进脂肪分解。

　　血中儿茶酚胺含量很微（10～300pg／ml），化学性质不稳定，目前尚无准确可靠的测定方法。

尿香草扁桃酸（VMA）为儿茶酚胺的终末代谢产物。

体内肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢产物有60%是VMA，其化学性质较儿茶酚胺稳定。

约63%的VMA由尿排出，故检测尿中VMA可以了解肾上腺髓质的分泌功能。

（二）肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及生化诊断

　　1.肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位。

由于有过多的肾上腺素、去甲肾上腺素释放入血液，作用于肾上腺素受体，产生阵发性或持续性高血压并伴有高血糖、高血脂及基础代谢率升高等紊乱。

与临床生化有关的主要的代谢产物如下：

　　肾上腺素→3-氧-甲基肾上腺素

　　　　　　　　　　　　↓

　　去甲肾上腺素→3-甲氧-4羟扁桃酸（VMA）

（1）儿茶酚胺类激素及其代谢产物测定：

　　参考值：

　　尿儿茶酚胺类：

　＜1.65μmol/24h

　　尿VMA：

　　　　新生儿＜5μmol/24h

　　　　　　　　　　婴儿＜10μmol/24h

　　　　　　　　　　青春期＜25μmol/24h

　　　　　　　　　　成人10～35μmol/24h

　　尿3-氧-甲基肾上腺素：

成人＜5.07μmol/24h

　　血浆NE：

成人0.615～3.24nmol/L

　　血浆E：

成人109～437pmol/L

　　VMA测定可用于观察肾上腺髓质交感神经的机能。

在定量意义上VMA是儿茶酚胺代谢产物中最重要的化合物，可用来估计内源形成的儿茶酚胺，其升高见于嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生。

　　VMA测定有比色法和HPLC法。

由于HPLC操作繁杂，临床常规测定多采用比色法，比色法受食物和某些药物的干扰。

巧克力、咖啡、茶、香蕉、柠檬、多种拟肾上腺素药品、含多巴胺成分的药品都可导致假阳性，芬氟拉明可致假阴性。

测定前应对上述饮食和药物加以限制。

VMA化学法测定操作步骤多，需严格各步操作程序。

　　由于昼夜VMA的分泌率有波动，建议收集24h尿液混合送检。

收集器应用一个大的具塞洁净玻璃瓶，加入6mol／L盐酸l0ml作为防腐剂。

整个留尿过程中，留尿器须置冰箱内。

送检尿样须放4℃冰箱或冰冻保存。

　　如尿游离儿茶酚胺类物质和尿VMA明显升高，有助于嗜铬细胞瘤的诊断，但其特异性及灵敏度都不够，且干扰测定因素较多。

　　用HPLC电化学方法可以分别测定血浆E及NE，对本病的诊断价值更高。

但也有很多其他影响因素，如采血技术，患者情绪，标本的处理及操作等需要注意。

嗜铬细胞瘤时两者明显升高。

　　本病可以是持续性型或阵发性型，如为阵发性型者，应在发作时进行各项检查，容易得到阳性结果。

（2）动态功能试验（药理试验）

　　胰升糖素激发试验：

对于阵发性本病患者，如果一直等不到发作，可考虑做胰升糖素激发试验，试验时按规定给患者静脉注射胰升糖素，胰升糖素可以使肾上腺髓质迅速释放儿茶酚胺类物质，如为本病患者，注射后1～3分钟内血浆血儿茶酚胺增加3倍以上，或升至2000pg／ml，血压也有上升。

但本法禁用于糖尿病人。

　　可乐定（药物抑制）试验：

血压波动较大的原发性高血压患者，在情绪波动，血压上升时，血儿茶酚胺也可稍有增加。

当诊断有疑问时可做可乐定（药物抑制）试验，此药可抑制神经原性因子所引起儿茶酚胺的释放，而对嗜铬细胞瘤患者升高的儿茶酚胺无明显抑制作用。

试验时按规定给患者口服可乐定，在服药前及服药后分别取血测血浆NE，非嗜铬细胞瘤患者血浆NE明显降低，嗜铬细胞瘤的高血压患者血浆NE仅轻度降低。

试验前应停用有干扰的药物。

本试验适用于有持续性高血压，其他检查结果有无明显异常者。

　　（三）肾上腺皮质激素：

肾上腺皮质由外向内可分为三带：

球状带、束状带和网状带。

球状带主要分泌盐皮质激素主要为醛固酮；束状带分泌糖皮质激素，主要是皮质醇及少量的皮质酮；网状带分泌雄激素和少量雌激素。

　　这三类激素及性腺合成的性激素的前体均为胆固醇，是由17个碳原子组成的四环烷，称类固醇激素。

Cl7位有酮基者称l7酮类固醇（17-KS）；Cl7位为羟基者称l7羟基类固醇（17-OHCS）。

类固醇激素合成取决于特殊的酶系统，经过一系列酶促反应后合成。

　　糖皮质激素的作用广泛，调节机体大多数器官的蛋白质、核酸、脂类以及碳水化合物代谢，其分泌主要通过下丘脑-垂体-内分泌腺轴来调节。

下丘脑促肾上腺皮质激素释放素（CRH）刺激垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，ACTH刺激肾上腺皮质合成，释放皮质醇。

当血循环中皮质醇水平升高以后又对垂体和下丘脑发生反馈抑制。

由于ACTH分泌有昼夜节律，皮质醇受其调节，因而也呈脉冲式和昼夜节律分泌，清晨最高，午夜几乎为零。

　　释放入血液中的糖皮质激素主要为皮质醇及约l0%的皮质酮，两者均以约75%和皮质类固醇结合球蛋白可逆结合，15%和白蛋白可逆结合，仅10%以游离形式存在，只有游离糖皮质激素才能进入靶细胞发挥生理、生化作用及反馈调节自身分泌。

糖皮质激素的代谢主要在肝细胞中进行，由尿中排除。

　　糖皮质激素的主要生理功能为：

　　①调节糖、脂肪、蛋白质三大代谢，促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原含量；促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成；促进脂肪分解等；

　　②影响水电解质代谢，有弱的储钠排钾等作用；

　　③体内其他一些激素（如肾上腺激素、胰生糖素）需要有适当浓度的糖皮质激素存在，才能正常表达。

　　在高浓度的糖皮质激素状况，如用药或肾上腺皮质功能亢进时还可有抑制炎症、免疫反应等作用。

糖皮质激素是机体应激反应时释放的主要激素，因此，各种伤害性刺激均可通过高级神经中枢-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促进糖皮质激素的分泌。

　　除垂体外，一些肿瘤，如肺燕麦细胞癌、胸腺癌、胰岛细胞癌、类癌、甲状腺髓样癌、嗜镉细胞瘤等也可分泌异源性ACTH，但这些异位肿瘤对ACTH的分泌既不受血液糖皮质激素水平的负反馈调控，也不受CRH促进。

　　肾上腺皮质疾病主要包括肾上腺皮质功能亢进的皮质醇增多症，又称Cushing综合征和盐皮质激素醛固酮分泌过多的醛固酮增多症。

此处将重点对糖皮质激素加以讨论。

　　1.肾上腺皮质功能亢进（皮质醇增多）：

各种原因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇）所致病症总称为库欣综合征，其中最多见的是垂体ACTH分泌亢进所引起的临床类型，称库欣病。

库欣综合征的病因可分为：

（1）依赖ACTH的库欣综合征有：

①库欣病，指垂体ACTH分泌过多，伴有肾上腺皮质增生，垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤；②异位ACTH综合征，系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴有肾上腺皮质增生，可见于肺燕麦细胞癌、胸腺癌、胰岛细胞癌，类癌等。

（2）不依赖ACTH的库欣综合征：

包括①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧性肾上腺结节性增生。

　　库欣综合征时的共同病理生理特点有：

（1）脂代谢障碍，面部和躯干脂肪堆积为本病的特征。

向心性肥胖的原因可能由于皮质醇一方面使甘油三酯分解，同时又阻止葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成，另一方面又促进糖异生，使血糖升高，兴奋胰岛素分泌，促进脂肪的合成，这样使脂肪重新分配，形成向心性肥胖；

（2）蛋白质代谢障碍：

大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，蛋白质分解的氨基酸给糖异生提供原料。

机体处于氮负平衡状态，临床上出现蛋白质过度消耗的现象；

　　（3）糖代谢障碍：

大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素作用，减少外周组织对葡萄糖的利用。

肝葡萄糖输出增加，葡萄糖耐量减低；

　　（4）电解质紊乱：

大量皮质醇有储钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。

　　此外还影响到心血管、造血系统发生症状，并有性功能障碍，神经、精神障碍。

　　2.肾上腺皮质功能减退：

肾上腺皮质功能减退症是指慢性肾上腺皮质分泌糖皮质激素不足产生的综合征，这种情况比较少见，肾上腺皮质功能减退按病因可以分为：

（1）原发性肾上腺皮质功能减退症，又称Addison病，是由于自身免疫、结核、真菌感染、肿瘤或白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分，引