大病例书写病历书写.docx
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大病例书写病历书写
住院病历
邮政编码:
150001
入院日期:
2007年05月07日09:
00时记录日期:
2007年05月07日11:
10时
主诉:
劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天。
现病史:
该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视。
1周内共发作2次,每次疼痛持续时间,
性质,放散与前相同,分另恠劳累和生气后出现,在休息后缓解,未予治疗。
入院前1天睡眠过
程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1—2分钟缓
解,伴出汗,心悸,恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常,睡眠良好,二便正常。
为求进一步诊治来我院,门诊以“冠心病,不稳定型心绞痛”收入院。
既往史:
1、高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;否认糖尿
病病史。
2、否认肝炎,结核病病史。
3、否认手术,外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史:
1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物,粉尘,放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚,现有1个儿子30岁,1个27岁女儿,其配偶及子女均健康;妊娠2次,正常自然产2胎,无早产或流产,无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。
(分号应为横线)
家族史:
1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
2、否认家族性遗传病病史。
3、否认家族性传染病病史。
体格检查
体温:
36.5C脉搏:
78次/分呼吸:
18次/分血压:
165/100mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清晰,步入病室,体位自如,正常病容,语言流利,查体合作。
皮肤黏膜:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:
颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻:
无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口:
口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔黏膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血
管杂音。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气
肿。
肺脏:
视诊:
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:
呈清音,肺下界位于右锁骨中线第W肋间,双侧肩胛线第区肋间,。
肺下界移动度在左侧肩胛
线为7.5cm,在右侧肩胛线为8.0cm
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:
心尖搏动位于第V肋间锁中线内侧0.5cm处,搏动直径1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区
未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
叩诊:
心界不大,心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
2.5
n
2.5
3.5
出
4.5
4.5
IV
6.0
V
8.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8.5cm。
听诊:
心率78次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:
双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。
周围血管征:
无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。
腹部:
视诊:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,
无瘢痕及疝。
触诊:
腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊:
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无可
凹陷性水肿。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置
辅助检查
未提供。
患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,该患于入院前出现胸骨后压榨样疼痛,伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感,疼痛持续约未予重视。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约
酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,为求进一步诊治来我院。
高血压病病史
190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮酒史
均每日4—5两白酒。
查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
音,腹软,双下肢无浮肿。
辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、型下移0.1mv,T波倒置。
2007-05-0709:
30首次病程记录
患者,李**,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”于2007年05月07日入
院。
该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视。
1周内共发作2次,每次疼痛持续时间,性质,放散与前相同,分别在劳累和生气后出现,在休息后缓解,未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性
质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常,睡眠良好,二便正常。
为求进一步诊治来我院,门诊以“冠心病,不稳定型心绞痛”收入院。
高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;否认糖尿病病史;吸烟史25年平均每日吸10余支;饮酒史30年,
平均每日4—5两白酒查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂
音,腹软,双下肢无浮肿。
辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平
型下移0.1mv,T波倒置。
临床初步诊断:
冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊断依据:
1、患者,女,56岁,主因“劳累后心前区压榨样疼痛1周,加重1天”入院,既往高血
压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;。
吸烟
史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
2、查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
3、辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。
鉴别诊断:
1、主动脉夹层:
疼痛性质更剧烈,持续不缓解,常伴血压升高,超声及CTA检查可以鉴
另叽
2、心脏神经症:
疼痛部位不固定,症状常出现在劳累之后,而不是在劳累时出现,常在深吸一口气之后症状好转,心电图无特异性改变,心肌酶学不升高。
诊疗计划:
1、辅助检查:
(具体项目)心动超声、血脂、凝血相等
2、改善心肌供血:
5%葡萄糖+异舒吉10mg每日1次静点;长效异乐定50mg每日1次口服。
3、抗凝:
克塞0.4ml每日2次皮下注射。
4、抗血小板:
拜阿司匹林100mg每日1次口服
波立维75mg每日1次口服。
5、稳定冠状动脉粥样斑块:
来适可40mg每日睡前口服1次。
6、控制血压:
波依定5mg每日清晨1次口服。
7、密切观察病人病情变化。
经治主治医师签字/记录者签字
2007-05-07***住院医师查房记录
患者,女,56岁,今日以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周,加重1天”入院,既往高血压病病史15
年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮
酒史30年,平均每日4—5两白酒。
查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,
律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—
V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置;该患目前根据其症状,查体和心电图的表现,初步诊断为冠
心病,不稳定型心绞痛;高血压病3级,极高危组。
首先应以完善相关检查为主;治疗是以扩冠,抗凝,
抗血小板,稳定冠状动脉斑块,控制血压为主;并密切观察病人病情变化。
处置:
嘱患者注意休息,勿情绪激动,勿过度劳累,按时按医嘱服用药物,有身体任何不适及时转告管床医生。
经治住院医师签字/记录者签字2007-05-07主治医师查房记录
(扼要及补充的病史、体征及辅助检查)
临床诊断:
冠心病不稳定型心狡痛
高血压病3级极高危组
诊断依据:
1患者,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,既往高血
压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;•吸烟史
25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
2、查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
3、辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。
鉴别诊断:
1、主动脉夹层:
疼痛性质更剧烈,持续不缓解,常伴血压升高,超声及CTA检查可以鉴
另叽
2、心脏神经症:
疼痛部位不固定,症状常出现在劳累之后,而不是在劳累时出现,常在深吸一口气之后症状好转,心电图无特异性改变,心肌酶学不升高。
诊疗计划:
1、待所有检查结果回报。
2、继续扩冠,抗凝,抗血小板,稳定粥样斑块,控制血压。
3、观察患者病情变化。
医师签字2007-05-0815:
00***住院医师查房纪录
化验结果回报:
心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内,血常规,尿常规,生化系列,凝血象中的各项指标均在正常范围内;超声结果示:
各心腔大小及各瓣膜结构正常,室间隔厚度:
11mm,左室后壁厚度:
11.5mm;请示上级医生后,认为其为高血压型心脏病。
处置:
故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。
经治医师签字/记录者签字
2007-05-0906:
10***副主任医师巡视病人
患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛,呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。
查体:
血压:
170/105mmHg,一般状态尚可,痛苦面容,双肺呼吸音清,心率:
82次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,
双下肢无浮肿。
辅助检查:
立即做心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联,V7—V9导联ST段水平型向
上抬高>0.1mv。
处置:
急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点,并嘱患者严格卧床。
20分钟后,患者主诉心前区疼痛有所缓解。
值班医生:
巡视病人医师签字/记录者签字2007-05-0909:
00***住院医师查房纪录
心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报:
肌酸激酶:
270U/L,其余均正常。
处置:
请全科会诊。
经治医师签字/记录者签字2007-05-09会诊记录
时间:
2007年05月09日09:
15
地点:
心内科二楼示教室
主持人:
心内科主任:
于波主任医师
参加人员:
***主任医师,***主任医师,***副主任医师,***副主任医师以及全体研究生进修医生综合意见:
该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,心肌酶和肌钙蛋白化验检查
均在正常范围,今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛,呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,伴大汗,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,舌下含服2片硝酸甘油片10
分钟后症状仍不缓解。
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联,V—V9导联ST段水平
型向上抬高>0.1mv;肌酸激酶:
270U/L,根据以上的症状及化验结果,认为该患出现了急性心肌梗死,从出现症状到目前为止不到6小时,并且目前仍有心前区疼痛,所以最积极,
有效的治疗方法就是尽早进行急诊介入治疗。
应先向患者及其家属交代清楚。
主持人签字/经治医师签字/记录者签字
2007-05-0909:
30医患沟通记录
时间:
2007年6月8日09:
30
地点:
心内四区***床床头
沟通人员:
***主任医师,***主治医师,***住院医师参加人员:
***(患者),患者家属:
***(与患者关系)沟通内容:
向患者以及家属交代,患者入院时根据她的症状和检查结果,诊断为:
冠心病,不稳定型心绞痛,高血压病3级,极高危组,但患者在今晨排便后出现了持续,剧烈的心前区疼痛,
根据其随后的一些化验结果,又请了全科会诊后,先可诊断其为,冠心病,急性心肌梗死,
目前对于次此患者来说,最重要的是应该尽早使冠脉再通,比较积极的办法有溶栓和介入治疗,并将两种方法的利弊详细的交代清楚。
患者与家属商量后,决定进行介入治疗。
患者家属签字(与患者关系)经治医师签字/记录者签字
2007-05-09术前小结
一般情况:
患者以“劳累后胸骨后压榨性疼痛1周,加重1天”入院,既往高血压病病史15年,最
高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想。
查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
辅助检
查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T
波倒置;
术前诊断:
冠心病不稳定型心狡痛
高血压病3级极高危组
诊断依据:
1、患者,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院,既往高血
压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;.吸烟
史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
2、查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
3、辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。
手术指征:
1、主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天”入院。
2、今日排便后出现心前区持续、剧烈疼痛,呈压榨样疼痛,伴左肩部及后背部放散痛,
伴大汗,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症
状仍不缓解。
3、肌酸激酶:
270U/L,其余均正常。
4、心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联,V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。
拟施手术:
急诊行冠状动脉造影+球囊扩张+支架植入术
拟施麻醉:
局部麻醉
术前准备:
1、已完善相关辅助检查,血、尿常规、凝血象、血糖、肝功、肾功正常,肝炎、艾滋病、
梅毒相关化验阴性。
2、患者及家属已签定手术同意书。
术中可能出现的意外或并发症已向患者及其家属交待
清楚具体内手术同意书。
术前准备完善。
3、全科及医疗组内内已进行术前病例讨论,认为病人为PCI诊治适应症,同意提请手术。
术中、术后可能发生的问题:
该患在术中、术后可能出现冠状动脉内血栓脱落,引起各部位的栓塞。
预防措施:
应在术前给予足够量的抗凝、抗血小板药物
以上内容已向患者及家属交待清楚,患者及家属表示同意,并在手术预定书上签字
经治医师签字/记录者签字
2007-05-0911:
00术后记录
手术时间:
2007年05月09日
术中诊断:
冠心病急性心肌梗死
麻醉方式:
局部麻醉
手术方式:
经股动脉介入治疗
手术简要经过:
今日患者平卧于手术台,局部麻醉,成功穿刺右侧股动脉,造影后发现该患右冠状动脉近段完全闭塞,其余血管有弥漫斑块,应用球囊在斑块处连续扩张两次,并置入支架一枚,植入支架后,远端血流恢复,撤出导丝,术区加压包扎,手术结束。
患者术中及术后均无不适主诉
术后处理措施:
1、患者右侧股动脉术区加压包扎
2、术后将患者拜阿司匹林增至300mg,波立维增至300mg
3、术后常规护理,常规消炎,心电监测,复查心电图。
4、密切观察患者病情变化。
术后应当特别注意观察的事项:
1、观察术区有无渗血,出血。
2、观察患者是否还有胸痛,胸闷症状。
3、经常复查心电图,观察心电变化。
4、经常复查心肌酶学,观察酶学变化。
参加手术的记录者签字2007-05-09***住院医师查房记录
患者今日由术中返回,无不适主诉,查体:
血压:
135/80mmHg,—般状态尚可,双肺呼吸音清,心
率:
82次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿,术区无渗血及出血,敷料整齐。
处置:
给予患者心电检查,心电监护,术区常规护理,并给予预防性消炎;密切观察患者病情变化。
经治住院医师签字/记录者签字
2007-05-10***主任医师查房记录
术后第1天
患者今日无不适主述,且胸痛,胸闷症状明显缓解,查体:
血压:
140/90mmHg,一般状态尚可,双
肺呼吸音清,心率:
70次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿,术区无出血及渗血。
(如果
没有补充病史及体征可以不写此项内容)临床确定诊断:
冠心病急性心肌梗死高血压病3级极高
危组高血压型心脏病诊断依据:
1、患者,女,56岁,主因“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1
天”入院,入院后第2天排便后突然出现持续,剧烈心前区疼痛,静点硝酸甘油症状缓解不明显,既往高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;•吸烟史25年
平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒2、查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿3、辅助检查:
心电图示:
窦
性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。
鉴别诊断:
1、主动脉夹层:
疼痛性质更剧烈,持续不缓解,常伴血压升高,超声及CTA检查可以鉴别。
2、心脏神经症:
疼痛部位不固定,症状常出现在劳累之后,而不是在劳累时出现,常在深吸一口气之后症状好转,心电图无特异性改变,心肌酶学不升高。
分析:
该患者目前诊断很明确,诊断为冠心病,急性心肌
梗死,在急诊行介入治疗后,患者现在胸痛,胸闷症状明显缓解,且术后应用硝酸酯类,抗凝,抗血小板等药物,目前效果很显著,患者状态平稳,故治疗可继续同前。
处置:
1、及时复查心电图和心肌酶,肌钙蛋白。
2、其余治疗暂同前。
3、密切观察患者病情变化。
查房医师签字/记录者签字
2007-05-1013:
00交班记录
李**性别:
女年龄:
56岁入院日期:
2007年05月07日交班日期:
2007年05月10日
主诉:
劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天。
入院情况:
该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩
部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服
硝酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,为求进一步诊治来我院。
既往高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;.吸烟史25年,
平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
辅助检查:
心电图示:
窦性心律,n、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒
置。
入院诊断:
冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊疗经过:
入院后治疗首先以扩冠,抗凝,抗血小板,稳定冠脉粥样斑块,控制血压为主,入院第2
天,患者突然出现持续,剧烈的心前区疼痛,经过全科会诊,以及向患者及其家属
交代患者病情和治疗计划后,患者进行了急诊的PCI术,并在右侧冠状动脉植入支架1枚,
术后患者症状好转,术区愈合情况良好,并继续扩冠,控制血压,并遵照术者意见,加大抗凝,抗血小板的力度。
目前情况:
患者目前无不适主诉,无胸痛,胸闷症状发作,查体:
血压:
130/80mmHg,一般状态尚
可,双肺呼吸音清,心率:
72次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
术区无
出血,无渗血。
目前诊断:
冠心病急性心肌梗死
高血压病3级极高危组
高血压型心脏病
交班注意事项:
请观察患者还是否再有胸痛,胸闷的症状的发作,要严密观察患者是否有心肌梗死后并发症的出现,观察患者术区愈合情况,并要经常为患者复查心电图,心肌酶及肌钙蛋白,以次评价患者病情的变化。
经治医师签字/交班记录者签字2007-05-1014:
30接班记录
李**性别:
女年龄:
56岁入院日期:
2007年05月07日接班日期:
2007年05月10日
主诉:
患者暂无不适主诉,无胸闷,胸痛。
入院情况:
该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩
部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含
服硝酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,为求进一步诊治来我院。
既往高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;.吸烟史25
年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
查体:
一般状态良好,口唇红润,双肺呼吸音清,心率:
78次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无浮肿。
辅
助检查:
心电图示:
窦性心律,H、川、avF导联及V1—V5导联ST段水平型下移0.1mv,T波倒置。
入院诊断:
冠心病不稳定型心绞痛
高血压病3级极高危组
诊疗经过:
入院后治疗首先以扩冠,抗凝,抗血小板,稳定冠脉粥样斑块,控制血压为主,入院第2
天