老年人生活自理能力评估表.doc

老年人生活自理能力评估表.doc

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老年人健康体检表

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9-18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

评分

独立完成

0

--

0

需要协助，如切碎、搅拌食物等

3

完全需要

帮助

5

（2）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

评分

独立完成

0

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助

1

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

3

完全需要

帮助

7

（3）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

评分

独立完成

0

--

0

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

3

完全需要

帮助

5

（4）如厕：

小便、大便等活动及自控

评分

不需协助，可自控

0

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

1

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

5

完全失禁，完全需要帮助

10

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

评分

独立完成所有活动

0

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

1

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

5

卧床不起，活动完全需要帮助

10

总评分