桡骨远端骨折与康复治疗.docx

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桡骨远端骨折与康复治疗

桡骨远端骨折

一.尺桡骨远端骨折的AO分类

A型关节外骨折

A1是单纯尺骨骨折，包括茎突骨折，干骺端骨折和干骺端粉碎型骨折。

A2是单纯桡骨嵌插骨折，包括无移位型，Colles型，Smith型。

A3是桡骨粉碎型骨折。

B型累及部分关节的桡骨骨折

B1是部分桡骨关节面的纵向骨折。

B2是部分桡骨关节面骨折，累及桡骨后缘。

B3是部分桡骨关节面骨折，累及桡骨前缘骨折。

C型关节内全骨折

C1是干骺端及关节部分骨折均为单纯型。

C2是关节骨折是单纯型，干骺端骨折是粉碎型。

C3关节面骨折为粉碎型。

二．Colles骨折

Colles骨折是指桡骨下端的骨松质骨折。

骨折发生在桡骨下端2～3厘米范围内的骨松质部位，为人体最常发生的骨折之一，占所有骨折的10%，以中年人或者老年妇女居多，骨质疏松往往是造成骨折的重要因素之一。

骨折多为粉碎型，关节面可被破坏，儿童受到同样暴力可造成桡骨下端骨骺分离。

1.病因

多为平地跌倒，手掌撑地、腕关节处于背伸及前臂内旋位时，以致暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。

在此种状态下，骨折远端必然出现向背侧及桡侧的移位。

此时，尺骨茎突可伴有骨折，三角纤维软骨盘亦有可能撕裂。

2.临床表现

患者腕背伸位跌倒，手掌着地后，感腕部剧痛，不敢活动，肿胀，尤以局部肿胀明显，有时可见皮下淤血，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能减轻些疼痛，如正中神经受压则有手指麻木等正中神经功能障碍表现，Colles骨折的典型体征如下：

银叉状畸形

骨折远端连同手部向背侧移位，其近侧有凹陷。

枪刺状畸形

骨折远端连同手部向桡侧移位，中指轴线与桡骨轴线不在同一平面上。

直尺试验

正常时，将直尺放于腕尺侧，尺骨茎突距直尺在1厘米以上，桡骨下端骨折时，尺骨茎突可与直尺接触。

尺骨茎突与桡骨茎突直线关系

桡骨下端骨折后尺骨茎突与桡骨茎突几乎在同一直线上，正常是桡骨茎突比尺骨茎突向远侧多出1～1.5厘米。

3.X线表现

大多数情况下，比较容易发现骨折。

有时可因骨折端嵌插，使移位不明显而漏诊。

若可疑，可在侧位片测量桡骨远端与桡骨干间的角度，若小于0°，则提示骨折。

4.治疗

如果骨折移位明显，则行手法复位，若无移位，则无需手法复位。

在两者之间，则考虑以下因素：

肉眼即可观察到的明显畸形，应该行手法复位，但是畸形应该与肿胀鉴别。

尺骨茎突骨折移位，或者远端骨折块明显向尺侧成角，均提示下尺桡关节的明显分离，此时无论是否伴有其他表现，均应该矫正畸形。

1无移位的Colles骨折，中立位石膏托固定4周。

有移位者，绝大多数均采用闭合复位及外固定治疗。

2手术治疗。

近年来，随着内固定技术的发展，切开复位内固定技术已用于治疗Colles骨折，尤其对于关节内骨折，疗效较好。

5.必要的康复治疗

康复评定

　　分别在治疗前后，用量角器测量腕关节活动范围（rangeofmotion,ROM）。

消肿止痛

　　⑴超短波：

对置、无热量，每次10min，1次/d，10次为1疗程。

　　⑵抬高患肢，将患肢持续性抬高，使伤手高于心脏水平线。

　　⑶按摩：

在伤肢抬高位，作向心性按摩，促进静脉回流。

　　⑷等张压力手套：

穿戴时应使指蹼区与手套紧贴，否则指蹼区没有压力，将成为水肿液滞留区。

松解粘连、软化瘢痕

　　⑴超声波疗法：

接触移动法，1～1.5W/cm，每次5～15min,1次/d，15～20次为1个疗程。

　　⑵音频电疗：

用条状电极，并置，每次20min，2次/d，20次为1疗程。

　　⑶蜡疗法：

蜡饼法，每次30min，2次/d。

　　⑷牵拉瘢痕组织的 被动运动：

牵拉力量要逐渐加大，牵伸到极限时应维持短时间，然后再放松。

这类运动与蜡疗，按摩手法配合进行，效果更好。

改善关节ROM的治疗性锻炼

　　腕关节松动术：

2次/d。

治疗前，先用蜡浴或蜡饼法，进行患部蜡疗，30min/次。

该松动范围包括：

桡腕关节、下尺桡关节和腕间关节。

继关节松动术后，患者进行腕关节和手掌指关节，指间关节的各运动方向的全范围主动活动，2次/d，30～40min/次。

练习强度以患者的耐受量为宜。

　　⑴桡腕关节松动：

①牵拉/挤压：

一般松动，缓解疼痛。

患者坐位，肢体放松，屈肘，前臂旋前放置于 桌面，治疗师面对患者，一手固定前臂远端，另一手握持腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压桡腕关节。

②前后/后前滑动：

增加屈腕和伸腕ROM。

患者前臂中立位，治疗师一手固定前臂远端，另一手握持近排腕骨部，在轻微的牵引下，分别向背侧、掌侧滑动近排腕骨。

③尺侧/桡侧方向滑动：

增加桡偏和尺偏的ROM。

患者前臂旋前位，治疗师一手固定桡骨远端，另手握持近排腕骨部，在轻微牵引下，分别向尺侧或桡侧滑动桡腕关节。

④旋前/旋后滑动：

作用为增加腕关节旋转ROM。

治疗师一手固定前臂远端，另手握持近排腕骨部，分别将腕骨作旋后、旋前的转动。

　　⑵下尺桡关节前后/后前位滑动：

增加前臂旋前、旋后的ROM，患者前臂旋后，治疗师双手分别握持桡尺骨的远端，拇指在掌侧，其余手指在背侧，尺侧手固定，桡侧手的拇指将桡骨远端向背侧推动。

患者前臂旋前位，治疗师的拇指在背侧，其余手指在掌侧。

治疗师的桡侧手固定，尺侧手的拇指将尺骨远端向掌侧推动。

⑶腕间关节前后/后前位滑动：

增加腕骨间和屈腕、伸腕的ROM。

患者前臂旋后，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的掌面，食指放在相应腕骨的背面，一手固定，另一手向背侧推腕骨。

患者前臂旋前位，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的背面，食指放在相应腕骨的掌面，一手固定，另一手向掌侧推腕骨。

　　继关节松动术后，嘱患者进行腕、手指各关节的全范围主动活动，2次/d，30～60min/次，强度以患者能耐受为标准。

增强肌力

　　增加灵巧度及整体协调功能的锻炼　从日常生活活动和职业劳动中有针对性选择一些作业活动进行训练。

强度由小到大，难度由易到难。

如用锤子训练腕关节 屈伸和桡尺偏功能；使用门把关开门，训练前臂旋转。

练习梳头和向后背抓痒，训练整个上肢的协调动作。

早期康复介入

　　Colles骨折畸形愈合继发腕关节运动障碍，传统的处理是手术治疗。

我们发现老年Colle骨折患者大多有骨质疏松，骨折暴力使桡骨远端长度压缩及关节面破坏，很难达到解剖复位或功能恢复。

因此，后者即使复位不满意，只要坚持康复治疗，可以弥补复位上的缺陷。

从原则上说，康复介入越早，效果越好。

本组骨折后距离康复治疗时间的间隔为（81.38±44.22）d。

对于这类病人，采取积极态度，循序渐进，增加康复治疗的次数和时间，一般腕关节功能都能得到改善。

对老年Colles骨折患者应标本兼治，治疗的同时给予骨质疏松症的病因学治疗，才能收到良好效果。

6.并发症

①永久性畸形或者畸形愈合

②迟发性拇长伸肌肌腱断裂

③Sudeck萎缩复杂性局部疼痛综合征

④腕管综合征（正中神经卡压综合征）

⑤持续僵硬

⑥伴有舟状骨折

三.Smith骨折

史密斯骨折（Smith，fracture）又称：

屈曲型桡骨远端骨折。

其好发年龄较Colles骨折年轻，多见于男性。

1847年SmithR.W.详细描述了桡骨远端骨折，其远折端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的病例，此后即称此类骨折为Smith骨折。

因其畸形与Colles骨折相反，亦称为反克雷骨折。

这是一种少见的创伤，占各种骨折的0.11%。

1.病因

多为跌倒，腕关节掌屈，手背着地，腕关节急骤掌屈的传导应力所造成；也可见于交通事故，如骑摩托时腕在掌屈位的突然撞车。

2.临床表现

伤后腕部疼痛并迅速肿胀，出现与Colles骨折相反的畸形。

腕关节主被动活动均因疼痛而受限，该部位有明显压痛及异常活动，尺桡骨茎突关系异常。

腕关节正侧位X片光可以明确显现骨折特点，可藉以诊断和分型。

3.康复治疗

该骨折首选手法复位外固定治疗，外固定后，可以进行握拳，屈伸指训练，4到6周外固定松解后，练习腕关节的屈伸活动。

值得注意的是，Colles骨折在外固定期间不能做伸腕关节的动作，而该骨折正好相反，能够做伸腕关节，但不能做屈腕动作。

四.Barton骨折

桡骨远端关节面纵斜向断裂、伴有腕关节半脱位者称为Barton骨折，又称巴顿骨折。

视其发生机制及骨折线特点不同，可分为以下两型：

背侧型较少见，手掌着地跌倒时，由于手部背伸，以致在桡骨远端背侧缘造成骨折，骨折片多向背侧移位，并伴有腕关节半脱位。

掌侧型较多见，系手背着地跌倒，以致应力方向沿桡骨远端向掌侧走行，骨折片向掌侧移位，腕关节亦出现半脱位。

有人将此型列入史密斯骨折中的一型。

1病因

多为间接暴力所致。

多系跌倒时手掌或手背着地，以致暴力向上传递，并通过近排腕骨的撞击而引起桡骨关节面断裂，骨折线纵斜向桡骨远端，且大多伴有腕关节的半脱位。

2.临床表现

腕部肿胀，以桡骨远端背侧为主，畸形似Colles骨折，压痛明显，腕关节活动受限，可有骨擦感。

3.康复治疗

对于Barton骨折，骨折的治疗以手法复位外固定为主，部分不稳定或再移位的应该考虑手术治疗。

背侧缘骨折注意事项与Colles骨折相同，掌侧缘骨折注意事项与Smith骨折相同，其他方面与Colles骨折训练方法相同。

桡腕关节解剖

由桡骨下端的腕关节面和关节盘的下面和关节盘的下面形成关节窝，与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成，属于椭圆关节。

关节囊薄而松弛，附着于关节面的边缘，周围有韧带增强。

桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带分别位于关节的掌侧面的和背侧面。

尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。

桡腕关节可作屈、伸、收、展以及环转运动，其中伸的幅度比屈的小，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制，另外，由于桡骨茎突低，在外展时与大多角骨抵接，因此，外展的幅度比内收的小。

桡腕关节的X影像

 腕骨的X线解剖常规X线片包括腕部后前位及侧位片。

后前位（图2）片上，桡骨下端膨大，它向外下方伸出的尖部为桡骨的茎突。

下端远侧的致密边缘是腕关节面，与它相对的腕骨是手舟骨和月骨，其间相隔的透亮带是桡腕关节间隙的外侧半。

尺骨下端的膨大是尺骨头，伸向内下方的突起是茎突。

尺骨头的远侧与三角骨相对，两者之间有较宽的透亮区，是桡腕关节间隙的内侧半和桡尺远侧关节的关节间隙。

因分隔这两个关节的关节盘不显影，所以关节间隙显得特别宽阔。

手舟骨、月骨和三角骨，形成一凸向近侧的弧形带状影，与桡、尺骨的远侧面相对。

豌豆骨呈圆形，与三角骨重叠。

大、小多角骨的近侧缘与手舟骨相对，远侧缘分别与第1、2掌骨底相对。

头状骨与第3掌骨底相对，钩骨与第4、5掌骨底相对。

钩骨钩呈致密的圆圈影重叠于钩骨的影像内。

侧位片上，与桡腕关节对应的为手舟骨和月骨，月骨的远侧面呈弧形，与头状骨对应。