9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法.docx

9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法.docx

《9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法

9例妊娠晚期双胎之一胎死宫内的期待疗法

　　[摘要]目的探讨期待疗法处理妊娠晚期双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldeath，sIUFD）的妊娠结局和母儿预后。

方法回顾性分析2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者经过期待治疗后的母婴病历资料，并对其进行随访。

结果9例sIUFD患者均接受期待治疗，其中单绒毛膜双胎1例，双绒毛膜双胎8例。

期待治疗时间最长50d，最短16d，平均保胎时间28d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。

无一例发生凝血功能障碍，终止妊娠方式均采取剖宫产术。

结论妊娠晚期双胎之一胎死宫内可采取期待治疗，在密切监测下可延长分娩时间直至足月或接近足月，提高存活胎儿的生存质量。

　　[关键词]双胎妊娠；胎死宫内；期待疗法；妊娠结局

　　[中图分类号]R714.43[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2015）32-0045-03

　　[Abstract]ObjectivesToexplorethepregnancyoutcomeandmaternalandfetalprognosisofexpectantmanagementonsingleintrauterinefetaldeath（sIUFD）ingemellarypregnancy.MethodsNinecasesofsIUFDhospitalizedinourhospitalfromJanuary2013toDecember2014andtreatedbyexpectantmanagementwerereviewedandfollowedup.ResultsThe9casesofsIUFDwerealltreatedbyexpectantmanagement，amongwhich1casewasmonochorionictwinpregnancyand8casesweredichorionictwins.Thedaysofexpectantmanagementvariedfrom16to50，withanaveragefetusprotectiontimeof28days，andthegestationalweekswere（36.0±1.2）weeks.Nocoagulationdisorderwasobservedandthemethodofpregnancyterminationwascesareansection.ConclusionExpectantmanagementisappropriateintreatmentofsIUFDinlatetrimesterofpregnancy，whichcanprolongthedeliverytimeuntilfulltermorclosetofulltermunderclosemonitoringandimprovethequalityoflifeofthesurvivalfetus.

　　[Keywords]Gemellarypregnancy；Intrauterinefetaldeath；Expectantmanagement；Pregnancyoutcome

　　双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldeath，sIUFD）是一种少见而复杂的妊娠并发症。

对于妊娠晚期发生sIUFD的病例，国内外研究[1，2]多主张立即终止妊娠。

随着围产医学的发展及胎儿监测手段的进步，近年来的研究[3，4]更倾向于在严密的监护下，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月，以期待得到良好的妊娠结局。

本研究对2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者经过期待治疗的母婴资料进行回顾性分析，探讨期待疗法对于妊娠晚期sIUFD的临床应用价值。

现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2013年1月～2014年12月我院产科共分娩7460例，其中双胎妊娠297例，妊娠晚期双胎之一胎死宫内9例，发生率占分娩总数的0.1%，占双胎妊娠的3.0%。

发生sIUFD的孕妇年龄为22～37岁。

排除妊娠早中期诊断为sIUFD的患者。

　　1.2诊断方法

　　双胎妊娠、妊娠合并症及并发症参照第8版《妇产科学》[5]标准。

sIUFD及其发生病因涉及的胎儿自身、胎盘和脐带因素等通过产前诊断及产后检查进行确诊。

　　1.3本次妊娠情况

　　发生sIUFD孕妇本次妊娠的孕产次、双胎类型、胚胎来源、妊娠合并症及分娩方式等情况见表1。

　　1.4期待治疗

　　严格监测母体凝血功能及胎盘功能：

每周监测血常规、凝血四项、D-二聚体、3P试验、纤维蛋白原及降解产物；监测雌三醇、胎盘泌乳素评估胎盘功能。

按常规处理妊娠合并症，如有宫缩、阴道流血及时给予抑制宫缩、止血等对症治疗。

严密监测存活胎儿在宫内生长情况：

每天常规计数胎动、听胎心6次；每天进行胎心监护1次；每1周行超声检查，了解胎儿生长发育及羊水胎盘情况，胎儿孕周未达34周给予地塞米松促胎肺成熟；新生儿出生后，分别做1min、5min及10min的Apgar评分，观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理。

　　2结果

　　2.1期待疗法结局

　　9例病例中，期待治疗时间最长50d，最短16d，平均保胎时间28d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。

在治疗期间，9例患者无一例出现凝血功能及胎盘功能障碍，2例出现血小板轻度增高，形态未见异常，无临床改变，未给予抗凝治疗，均期待观察；2例妊娠期高血压疾病患者，入院时即为重度子痫前期，给予解痉、降压、吸氧、营养及对症治疗，于胎儿34周时促胎肺成熟后，行剖宫产术终止妊娠；1例孕妇入院时出现阴道流血、不规律宫缩等症状，给予硫酸镁抑制宫缩、止血及对症治疗，于36周家属选择剖宫产术终止妊娠；1例患者因家属担心死胎对存活胎儿存在影响，要求于36+2周行剖宫产术终止期待治疗；其余5例均期待至足月，以剖宫产术终止妊娠。

　　2.2死胎发生原因及存活胎儿情况

　　9例病例的死胎原因如下：

2例为脐带因素（脐带过度扭曲、脐带绕足），4例为胎儿畸形（脑积水、18-三体综合征、2例先心病），1例胎盘因素（帆状胎盘），2例死因不详。

9例病例的新生儿均存活，其中1例低体重儿合并卵圆孔未闭、2例出现新生儿黄疸、1例出现低血糖，及时转入儿科治疗，其他5例未见明显异常。

出生后进行新生儿颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。

见表2。

　　2.3母儿随访资料

　　9例病例中产妇1例因宫缩乏力发生产后出血，给予治疗后恢复良好，1例妊娠高血压患者发展为慢性高血压疾病，其他7例产妇产褥期未发生病症，现身体健康。

存活儿现年龄为8个月～2岁。

1例出生时发现卵圆孔未闭，在其6个月复查超声时，显示已闭合。

9例存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差异。

　　3讨论

　　3.1sIUFD的发病率

　　随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率逐年增长，双胎之一胎死宫内的发病率也随之增加。

关于妊娠晚期sIUFD的发病率，国内外文献报道存在较大的差异为0.7%～6.8%[6，7]，本研究的发病率为3.0%，与肖喜容等[6]的报道相近，但本研究仅为妊娠晚期sIUFD的病例，未包含妊娠早、中期的病例，故发病率可能比实际发病率低。

　　3.2sIUFD的发生因素

　　导致双胎发生sIUFD的原因很多，包括胎儿因素，母体因素，脐带与胎盘因素等，RichardM[8]研究指出，20%的胎儿死亡是其自身发育所致，本研究中4例胎儿死亡为胎儿严重畸形，包括1例脑积水，1例18-三体综合症，2例先心病，占死亡因素的44.5%（4/9）；此外，导致sIUFD的常见因素还包括胎儿附属物的异常，即脐带与胎盘因素：

脐带因素是发生胎儿宫内猝死的主要原因，占双胎妊娠的25.5%[9]，本研究中1例脐带过度扭转造成脐带根部过细，1例脐带绕足4圈，最终使母婴血流中断，造成胎儿死亡（2/9）。

同时，脐带因素引起的胎儿宫内猝死具有很大的不可预知性和无法避免性。

另外帆状胎盘也是sIUFD的原因之一。

孕妇因素：

妊娠期高血压疾病、心脏病及妊娠期糖尿病等均可增加sIUFD的发生率。

吴星光[10]的研究解释：

妊娠合并症可造成胎盘缺血缺氧、胎儿宫内窘迫、继发母胎感染，从而增加胎死宫内的发生率。

本文中还有2例原因不详，主要是由于sIUFD的发生病因复杂，也可能多个因素共同作用导致的。

　　3.3期待疗法对母体及存活胎儿的影响

　　对于sIUFD死胎对于母体及存活胎儿的影响，国内外文献众说不一[1-4]，对于母体的影响主要表现在对凝血功能的影响，孙希文等[11]认为，发生在孕晚期的sIUFD，由于胎盘循环的存在，死亡胎儿的分解产物会通过胎盘回流至母体，造成母体凝血功能异常。

但是，许亚娟等[12]、黄莺莺等[3]的研究也表明：

胎儿死亡后，胎盘表面会产生大量纤维素，阻止凝血激酶向母体和存活胎儿释放，发生凝血障碍的危险度极小。

本研究9例病例中无一例发生凝血障碍，其中1例发生产后出血，也是有其妊娠合并糖尿病造成的子宫收缩乏力，与sIUFD本身无关。

故表明，妊娠晚期应用期待疗法治疗sIUFD对于母亲并没有发生凝血功能障碍等并发症。

　　Hillman等[2]倾向于妊娠晚期sIUFD患者立即终止妊娠，因为他们的研究发现：

死亡胎儿可能导致存活儿DIC、神经系统损害及肾损害的发生率增加。

但是Patten等[13]提供的超声学证据认为，存活胎儿的脑组织并未因为死亡胎儿的影响造成改变。

本研究对新生儿进行颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。

与Patten的研究相符。

随访资料也表明存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差别。

Vayssière等[14]的研究指出，存活儿发生胎死宫内及神经系统异常的风险性小，可期待存活儿成熟后再终止妊娠。

　　围生医学的发展和胎儿监测手段的进步，也给予期待疗法治疗妊娠晚期sIUFD的大力支持。

Dias等[15]认为孕34周以后终止妊娠者预后明显好于孕34周以前者；Giwnewer等[4]的研究也认为sIUFD的存活儿出生后死亡与孕周相关，孕周越早、体重越低，新生儿死亡率越高，与sIUFD本身并无相关性，对于sIUFD应积极采用期待疗法，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月。

　　综上所述，期待疗法是降低围生儿死亡率，减少新生儿抢救费用的有效措施。

因为阴道分娩可能增加死亡胎儿代谢产物进入母体，故终止妊娠方式应选择剖宫产术。

　　[参考文献]

　　[1]杨蕊，乔杰.双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述[J].中国优生与遗传杂志，2009，17

（1）：

110-112.

　　[2]HillmanS，MorrisR，KilbyM.Co-twinprognosisaftersinglefetaldeathasystematicreviewandMeta-analysis[J].ObstetGyneco，2011，118（4）：

928-940.

　　[3]黄莺莺，张燕菲，张园，等.13例双胎之一胎儿宫内死亡病例的母儿预后分析[J].妇产与遗传（电子版），2014，4

（2）：

29-35.

　　[4]GiwnewerU，WiznitzerA，FriedlerJ，etal.Intrauterinefetaldeathofonetwinofdiamnionictwinsisassociatedwithadverseperinataloutcomeoftheco-twin[J].JMaternFetalNeonatalMed，2012，25（8）：

1453-1455.

　　[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：

人民卫生出版社，2013：

64-126.　　[6]肖喜荣，李笑天.双胎中一胎死亡的评价和处理[J].实用妇产科杂志，2012，28（5）：

330-332.

　　[7]FicheraA，ZamboloC，AccorisP，etal.Perinataloutcomeandneurologicalfollowupoftheco-twinpregnanciescomplicatedbysingleintrauterinedeath[J].EurJObsretGynRB，2009，147：

37-40.

　　[8]RichardM.Stillbirth：

Fetaldisorders[J].ClinObetetGynecol，2010，53（3）：

646-655.

　　[9]李辉，刘霞，杨光，等.妊娠晚期突发意外性胎死宫内原因分析[J].中国优生与遗传杂志，2005，13（8）：

98-100.

　　[10]吴星光.双胎妊娠合并妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点分析[J].海南医学，2012，23（16）：

81-82.

　　[11]孙希文，林开清.82例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨[J].大连医科大学学报，2011，33（5）：

466-469.

　　[12]许雅娟，李根霞.双胎妊娠一胎宫内死亡的期待治疗及母儿预后[J].郑州大学学报（医学版），2011，46

（1）：

163-164.

　　[13]PattenS，MorrisR，KilbyM.Singletwindemise：

Consequenceforsurvivors[J].SeminFetalNeonatalMed，2010，15（6）：

319-326.

　　[14]VayssièreC，BenoistG，BlondelB，etal.Twinpregnancies：

GuidelinesforclinicalpracticefromtheFrenchCollegeofGynaecologistsandObstetricians（CNGOF）[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2011，156

（1）：

12-17.

　　[15]DiasT，AkolekarR.Timingofbirthinmultiplepregnancy[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2014，28

（2）：

319-326.

　　（收稿日期：

2015-08-31）