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心内科主治医师考试整理资料

心血管科

考纲

五、心力衰竭〔掌握〕：

病因和病理生理；

六、高血压病〔掌握〕：

常见病因和降压药物应用；

七、冠心病〔掌握〕：

〔1〕心绞痛的发病机制；

〔2〕急性心肌梗死的发病机制；

八、心脏瓣膜病〔掌握〕：

病因；

九、心律失常〔了解〕：

心律失常药物的作用机制。

相关专业知识

1、心力衰竭〔掌握〕

〔1〕临床病症；〔2〕诊断要点；〔3〕辅助检查；〔4〕治疗要点

2、高血压病〔掌握〕

〔1〕临床病症；〔2〕诊断要点；〔3〕辅助检查；〔4〕治疗要点

3、冠心病〔掌握〕

〔1〕危险因素；〔2〕分型；〔3〕辅助检查；〔4〕心电图和血清心肌酶学改变；〔5〕治疗要点

4、心脏瓣膜病〔掌握〕

〔1〕临床病症；〔2〕诊断要点；〔3〕X线和超声心动图检查；〔4〕治疗要点

5、心律失常〔掌握〕

〔1〕临床病症；〔2〕诊断要点；〔3〕心电图表现；〔4〕治疗要点

6、心肌疾病〔掌握〕

〔1〕临床病症；〔2〕诊断要点；〔3〕X线、心电图和超声心动图检查；〔4〕治疗要点

心力衰竭

★病例题：

①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

③高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+左心扩大=左心衰

④水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（+）=右心衰

一、病因与诱因

①心力衰竭是出现肺循环和〔或〕体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭；无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血；心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常围。

②舒期心力衰竭：

左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。

舒性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数〔LVEF〕可正常。

临床特点：

心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分数正常；左室舒期充盈降低；左室舒末压力增高〔A峰＞E峰〕。

1、根本病因：

记忆：

前夫〔前负荷〕，后夫〔后负荷〕，不给力〔心肌收缩力减弱〕。

〔1〕原发性心肌损害：

缺血性心肌损害〔冠心病、心肌梗死〕我国心力衰竭最常见的病因。

〔2〕后负荷〔压力负荷〕增加：

动脉压力增高。

〔收压后〕；

如高血压、主动脉瓣狭窄〔左心室后负荷〕和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压〔右心室后负荷〕。

☞记忆：

后夫〔后负荷〕提刀〔高血压〕宰〔狭窄〕肥〔肺动脉高压〕羊

记忆：

落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

〔3〕前负荷〔容量负荷〕增加〔前途无量〕

1〕心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2〕左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3〕高动力循环〔全身循环血容量增多〕如慢性贫血，甲亢等。

☞记忆：

关〔关闭不全〕心〔先心病〕前〔前负荷〕夫评〔贫血〕价〔甲亢〕

★解题注意：

心室舒末期压、心室舒末期容积、心室舒末期充盈量含义相当，都指前负荷。

解题思路:

腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉

2诱因：

感染、心律失常〔房颤〕和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

3、发病的根本机制：

心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。

▲注：

①冠心病、心梗是心衰最常见原因；②冠状动脉硬化是心梗最常见原因；

③呼吸道感染最常见、最重要的诱因；④房颤诱发心衰最重要的心律失常。

★概念：

⑴前负荷和后负荷。

前负荷

后负荷

定义

心肌收缩前所负载的负荷

心肌开场收缩时所遇到的负荷

类型

心室舒末期压〔心室舒末期容积、心房压力〕

大动脉压

影响因素

静脉回心血量、射血后心室剩余血量

动脉血压

调节途径

异长调节

异长调节+等长调节

⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。

⑶全身血管阻力由动脉口径决定；静脉系统容纳全身60～70％的循环血量；肾血流量为心排出量的20％。

二、病理生理

〔一〕收缩功能不全

代偿机制

Frank-starling机制

增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。

〔异长调节〕

心肌肥厚、心肌重塑

克制后负荷阻力〔心肌细胞数量不增加〕

交感-肾素-血管紧素↑

交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮〔保钠保水排钾排氢排氯〕注意：

不是迷走神经兴奋〔负性变〕

心钠肽和脑钠肽〔ANP、BNP〕↑

增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

排钠排水，利尿，扩血管。

评定心衰进程和判断预后的指标。

★收缩性心力衰竭：

收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。

〔二〕舒功能不全：

主动舒功能障碍；心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。

三、心衰分类及分级

1、心衰的分类

急性〔以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿〕、慢性

左心衰〔肺循环淤血〕、右心衰〔体循环淤血〕、全心衰

低排出量型、高排出量型——最常考

收缩期、舒期

无病症心衰、充血性心衰——最常考

★知识点：

⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠；低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。

⑵无病症心衰是左室已有功能不全，射血分数〔LVEF〕降至正常50％以下而无心衰病症的阶段。

无心衰病症的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经分泌激活。

⑶脚气病：

小血管扩、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。

2、心衰的开展阶段分级：

阶段A：

有心力衰竭危险〔如有高血压、心绞痛、代综合征、使用心肌毒性药物〕，无心脏构造性病变。

阶段B：

有心脏构造性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭病症。

阶段C：

有心力衰竭病症并有心脏构造病变。

阶段D：

终末期病人，难治性心力衰竭。

3、心衰的分度—6分钟步行试验：

评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。

平直的走廊，快走6分钟的步行距离。

轻度心衰：

行走距离426～550m；中度心衰：

150～425m；重度心衰：

<150m。

三、心功能分级〔难点〕

1、泵衰竭Killip分级〔用于急性心梗〕：

记忆：

有急性心梗的就要快〔K〕抢救，为Killip。

Ⅰ级：

无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；〔两肺底〕

Ⅲ级：

肺部啰音>1/2〔急性肺水肿〕；〔两肺满布〕

Ⅳ级：

心源性休克〔血压小于90/60mmHg〕

Killip分级记忆：

1无2啰半；3肿4休克；

注意：

心梗的临床表现：

疼痛是心梗最早、最突出的病症。

必须有这个病症。

2、用NYHA分级〔用于心衰无心梗〕：

美国纽约心脏病学会

记忆：

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

Ⅰ级：

【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。

Ⅱ级〔心衰Ⅰ度〕：

【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。

Ⅲ级〔心衰Ⅱ度〕：

【走路】小于日常活动就产生不适。

Ⅳ级〔心衰Ⅲ度〕：

【在底楼喘气】休息时就有不适。

NYHA分级记忆：

1无2轻3明显；4级不动也困难〔不能平卧〕

四、慢性心力衰竭

〔一〕临床表现

1、左心衰：

●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难〔常考点〕

病症：

主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：

3大临床表现

1）呼吸困难：

劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难〔心源性哮喘〕→急性肺水肿〔咳粉红色泡沫痰〕。

①劳力性呼吸困难可为首发病症〔最早出现〕。

②随着病情的开展演化成夜间阵发性呼吸困难〔心源性哮喘〕，可自行缓解。

2）咳嗽可粉红色泡沫痰〔或者白色泡沫痰〕

3）两肺底湿啰音和喘鸣音：

①两肺底常可闻及湿啰音〔中小水泡音〕和喘鸣音，并随体位变化而改变；

心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音〔P2〕亢进；A1不可能亢进。

③舒期S3奔马律〔心衰特有体征之一〕

注：

心源性哮喘〔也叫夜间阵发性呼吸困难〕有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡〔抑制呼吸〕；

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。

高血压引起的急性左心衰首选硝普钠〔考点〕

急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2、右心衰：

最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

〔1〕病症：

主要是体循环淤血的表现。

主要器官：

肝、脾、胃肠道。

消化道淤血：

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

〔2〕体征：

①肝颈静脉回流征阳性〔特征性〕，颈静脉充盈或怒〔最常见的疾病是三尖瓣关闭不全〕；

②下垂性对称性凹陷水肿〔双下肢脚踝最常见〕；

③右心奔马律〔胸骨左缘第3、4肋间闻及舒期奔马律〕。

★记忆：

⑴右心衰的体征：

三水两大及其他。

三水：

水肿、胸水、腹水两大：

肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒其他：

右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点：

颈静脉怒、肝颈回流征阳性。

右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。

⑶双下肢水肿的病因：

右心衰、舒性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

鉴别：

体循环淤血〔关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血〕：

右心衰

体循环高压〔高压，使左心的血射不出去，造成左心衰〕：

左心衰

3、全心衰：

左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的病症减轻，要考虑并发右心衰。

胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧那么以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。

★鉴别诊断：

心源性哮喘

支气管哮喘

病史

老年人多见

有高血压、慢性心瓣膜病病史

青年人多见

有过敏史

病症

常在夜间发生，必须坐起，

粉红色泡沫痰

冬春季易发，可平卧

咳白色粘痰后可缓解呼吸困难

体征

心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

X线检查

心脏大肺淤血

心脏正常，肺气肿征

治疗

强心利尿扩管有效

氨茶碱、激素

★知识点：

交替脉〔指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显，往往提示左心功能不全〕—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩型心肌病；

奇脉〔吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。

多由于心包腔压力升高〕—大量心包积液、右心衰〔合并心包积液〕、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘；

水冲脉〔紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，那么有明显的急促有力的冲击感。

系脉压差增大所致〕—甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

五、实验室检查

X线：

肺淤血程度可反响左心衰的严重程度。

对未经治疗的患者，x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。

肺淤血〔特征性〕—肺静脉压＞25～30mmHg，可出现间质性肺炎〔KerleyB线〕

急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影〞。

肺动脉楔压〔PCWP〕是反映左心功能不全的最正确指标，正常6～12mmHg，左心衰时升高。

中心静脉压〔CVP〕正常6～12mmHg，右心衰时升高。

六、诊断：

心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒。

1、收缩功能：

评价主要指标是射血分数〔EF〕。

☞正常左室射血分数〔LVEF〕>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数〔RVEF〕应>40%

左室射血分数最准确的方法是：

心脏核素检查。

2、舒功能：

评价心脏舒功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱〔E/A〕舒服〔舒功能〕】，【E早A晚】

☞心动周期中舒早期心室充盈速度最大值为E峰，舒晚期〔心房收缩〕心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

3、血浆脑利钠肽〔BNP〕测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，那么可排除心力衰竭的诊断。

，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

七、治疗：

〔必考容、难点〕

1、首先控制感染。

2、药物治疗〔●先利尿后强心〕

〔1〕利尿剂：

首选。

改善病症最快的药物。

①噻嗪类：

痛风和高血糖患者禁用〔可引起高尿酸血症和高血糖〕。

还可干扰血脂、胆固醇代。

作用部位远曲小管。

②速尿〔襻利尿药〕：

降低有效循环血量〔容量下降〕，故减轻前负荷。

不良反响低血钾。

③螺酯〔安体舒通〕：

保钾利尿，故高钾禁用。

【氨苯蝶啶（保钾）、阿米洛利（保钾）】

★高血压性心脏病导致舒功能障碍，引起右心衰，首选利尿剂氢氯噻嗪。

房颤发作应控制心室率。

〔2〕血管扩剂：

〔钙离子拮抗剂不主使用〕

1〕硝普钠、哌唑嗪：

同时扩动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

〔副作用氰化物中毒〕

适应症：

①高血压引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者。

起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10ug/（Kg.min）。

最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

2〕硝酸酯类〔硝酸甘油〕：

主要扩静脉和肺小动脉，降低前负荷。

初始滴速为10ug/min微克

3〕硫氮唑酮、酚妥拉明：

主要扩动脉，降低后负荷。

4〕ACEI〔普利家族〕：

降低死亡率，扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感力，防止心室重塑。

小剂量开场。

ACEI类适应症：

1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚〔左心室〕；3、慢性心衰患者。

禁忌症：

低血压；双肾动脉狭窄；无尿性肾衰竭〔血肌酐>225umol/L〕；血钾>5.5mmol/L；妊娠哺乳期妇女。

记忆：

肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

5〕血管紧素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕：

一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

禁忌症：

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩剂。

记忆歌诀：

二窄一梗阻〔二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻〕

●〔3〕正性肌力药：

〔洋地黄类〕重点、难点、考点〔心室率快速的房颤患者特别有效〕

药理作用：

抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使细胞Na+升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞Ca2+升高，从而正性肌力、抑制传导〔房室交界区自律性〕、直接兴奋迷走神经。

地高辛〔2.4ng/ml过量〕、毛花苷C（兰）（速效）：

心衰伴快速房颤者、毒毛旋花子苷K（速效）：

冠心病心衰。

疗效：

减少住院率，改善病症，提高运动耐量，但不能提高生存率。

1〕适应症：

为减慢心室率药物，不能用于复律

①●心衰+房颤=洋地黄〔兰〕；冠心病+房颤；心衰+窦性心动过速。

②●心衰+心脏扩大=洋地黄〔兰〕。

风心病心衰+房颤。

〔舒性心衰禁用、快速心率者效果更好〕

2〕禁忌症：

〔每年必考1分〕

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒性心衰如肥厚型心肌病；心包缩窄导致的心衰。

⑤单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时，除非合并房颤或〔和〕心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分。

记忆歌诀：

肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该。

3〕洋地黄中毒：

〔必考点、死记〕

用洋地黄期间心室率突然变得规整时〔心率小于60，节律规整〕，应警觉中毒的可能，要立即停药。

诱发洋地黄中毒因素：

注射钙剂、长期服用噻嗪类利尿剂、同时服用利血平、同时服用阿司匹林。

①心律失常最常见的心电图表现：

●室早，其中室早二联率最常见

快速房性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

⑴心率：

显著是窦性心动过缓，也可窦性行动过速；

⑵期前收缩：

最多见且最具诊断价值。

以室性期前收缩多见，可呈多发、多形或多源性；

⑶各种异位心律：

如房扑、房颤、室上速、非阵发性交界性心动过速、室性心动过速、双向性心动过速。

⑷各种传导阻滞：

以房室传导阻滞最多见，可以不完全性到完全性。

⑤肺心病心衰使用洋地黄，易容易中毒。

②胃肠道反响：

●厌食是最早表现

③中枢神经系统病症：

●黄视、绿视、视力模糊〔黑朦〕。

④心电图：

快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变〔注：

只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药〕

4〕中毒处理：

①立即停用洋地黄；

②快速心律失常者：

血钾不低：

●利多卡因〔室性心动过速—室早，室速〕

●苯妥英钠〔阵发性室性心动过速—室上性〕；

血钾低：

静脉补钾；〔房室传导阻滞禁用〕

③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：

阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；

④禁用电复律〔易导致心室颤抖，致命性〕、人工起搏。

〔4〕其他正性肌力药物:

1〕多巴酚丁胺〔β受体冲动剂〕：

增加室性心律失常和死亡率。

2〕米力农：

有增加心脏猝死的可能性，短期用于难治性心衰，不宜长期用。

〔5〕β阻滞剂：

美托洛尔〔洛尔家族〕虽负性肌力，抑制交感神经兴奋。

但能提高运动耐量、降低死亡率。

①起始和治疗期间，必须强调“体重恒定〞，即无明显液体潴留，且利尿剂已维持在最适宜的剂量。

尤其是扩型心肌病并发的心衰，不但能控制心衰而且能延长患者存活时间，降低致残率、住院率、减少心室重构。

②副作用及禁忌症：

急性心衰禁用。

●抑制心肌〔心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用〕：

能使心力衰竭恶化，心衰有病症者不能用，

目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔：

心衰稳定后，从小剂量来时病症，改善在用药2～3个月后出现。

●禁忌症：

支气管痉挛性疾病。

如COPD、支气管哮喘〔诱发哮喘〕。

★记忆：

①对提高急性心肌梗死生存率无影响药物—硝酸酯类。

②对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用—钙通道拮抗剂。

③对降低慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用—血管紧素转换抑制剂。

④不能降低慢性心力衰竭总死亡率药物—洋地黄。

⑤能抑制心室重构—ACEI、β阻滞剂。

★β受体冲动剂：

多巴酚丁胺；β受体阻滞剂：

倍他乐克；α受体阻滞剂：

酚妥拉明。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：

顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合〔或〕其他血管扩剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，病症仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

⑾舒性心力衰竭的治疗

机制

主动舒功能障碍——Ca2+不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外

心肌肥厚——顺应性降低、充盈障碍

典型病例

原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病

检查

超声心动图——E峰≤A峰〔最实用的判断舒功能的方法〕

治疗

β受体阻滞剂——改善心肌顺应性

钙通道阻滞剂——降低心肌细胞钙浓度，改善舒功能→肥厚型心肌病

ACEI——控制高血压、改善心肌构建→高血压、冠心病

硝酸酯类主要扩小静脉，减轻前负荷，对逆转左室肥厚、改善舒功能无效

无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物

五、急性心衰：

由心肌梗死引起〔广泛前壁心肌梗死最常见〕；

急性左心衰的病因〔最常伴发急性左心衰的疾病是急进性高血压〕

破裂

急性广泛前壁心梗、室间隔破裂

穿孔

感染性心膜炎引起的瓣膜穿孔

血压↑

恶性高血压、输液过多过快

临表

突发严重呼吸困难、端坐位、咳粉红色泡沫痰

急性右心衰的病因——少见，多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起。

1、临床表现：

咳粉红色泡沫痰〔急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡〕，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、发病机制：

心脏收缩力突然减小→心排出量下降→肺静脉压增高→肺毛细血管增高〔并非小动脉〕→血管的液体渗透到肺间质和肺泡→形成急性肺水肿。

3、急性左心衰抢救措施：

〔1〕患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

四肢轮流结扎降低前负荷。

〔2〕高流量吸氧〔10～20ml/min纯氧吸入〕。

可用抗泡沫剂，用50％酒精代替。

〔3〕吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施；但对伴有颅出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

〔4〕呋塞米20～40mg静注，于2分钟推完〔最有效也是主要方法〕。

〔5〕应用血管扩剂：

◆硝普钠：

高血压引起的急性左心衰〔常考点〕；

用硝普钠会引起低血压：

宜与多巴酚丁胺合用。

主要不良反响是氰化物中毒，连续使用不超过24h。

〔6〕急性心梗24小时禁用洋地黄。

24小时后可以用。

兰适应症：

心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大。

〔7〕氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物〔普利〕不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆歌诀：

端坐吸氧腿下垂，

强心〔洋地黄〕利尿〔呋塞米20～40mg〕打吗啡〔吗啡3～5mg〕

扩血管硝普钠〔高血压引起的急性左心衰〕。

记住：

心衰+高血压=硝普钠〔考点〕

心源性休克

一、概念：

心脏在短时间心排出量急剧降低导致各器官严重灌注缺乏，引起全身微循环障碍，出现缺血、缺氧、代障碍及脏器损害为特征的综合征。

二、病因：

1、急性心脏收缩力下降。

急性广泛前壁心肌梗死，重症心肌炎；

2、急性心脏充盈或搏血障碍。

大面积急性肺栓塞；

3、严重心律失常。

室扑、室颤；

4、心脏直视手术后。

三、诊断：

有根底病变存在，出现综合血压下降和周围循环障碍〔四肢末梢发凉、脉搏细弱〕。

心律失常

1、心脏传导系统：

窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维〔传导最快〕，心室肌〔无自律性〕，其中有一个局部出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

波形

代表的意义

临床正常值

P波

心房除极

≤0.12s，＜0.25/0.20mV〔肢/胸导联〕

P形态

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6向上，aVR向下

--

PR间期

心房开场去极到心室开场去极

0.12～0.20s

QRS波群

心室肌去极全过程

＜0.12s，＜1.0/2.5mV〔V1/V5〕

QRS波形

没有电轴偏移情况下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上

--

QRS波幅

6个肢体导联≥0.5mV，6个胸导联≥0.8mV

否那么为低电位

J点

QRS的终末与ST段起始的交点

一般在等电位上，可随ST移位

ST段

心室缓慢复极过程

任何导联下移≤0.05mV

V1～V2上移≤0.3mV；V3≤0.5mV

V4～V6上移≤0.1mV

T波

心室快速复极过程时的电位变化

振幅≥同导联R波的1/10

QT间期

心室肌去极和复极全过程。

长短与心率快慢有关

0.32～0.44s

U波

心室后继电位，产生机制不明

明显增高见于低K+

★记住心电图的一些正常值：

1、P波：

3×2.5格〔半个大格〕；2、QRS波：

3×10/25格〔2/5个大格〕。

3、RR间距：

HR＝1500/RR横格数。

正常〔15～25横格〕。

解题步骤：

1、心律整齐：

正常、窦速、窦缓、室上速；心室肥厚；心肌缺血、心梗；左右束支阻滞、一三度房室传导阻滞。

⑴P波、ST：

小三大五窦速缓，三五之间无异变；一度三度阻滞剂，缺血梗死ST；P波缺如室上速，心律整齐难不住。

⑵QRS：

V1和V5区分右和左，V1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。

2、心律不齐：

房性〔房早、房颤〕；室上速；室性〔室早、室速、室颤〕；二度房室传导阻滞。

⑴P波、ST：

房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单；房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。

一．病态窦房结综合征〔SSS〕：

病窦=头晕、晕厥+心率＜50次

1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次。

24动态心电图特征：

频发窦性静止6秒。

2.心动过缓－心动过速综合征〔快慢综合征〕：

窦速和房性心律失常交替出现。

〔考点：

心室率缓，心房率快〕

临床表现：

头晕、乏力、晕厥。

阿托品试验阴性，诊断应考虑迷走神经功能亢进。

治疗：

无心动过缓相关病症〔晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等〕的患者，不需治疗，仅需定期观察。

假设出