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1、心内科主治医师考试整理资料心血管科考纲五、心力衰竭掌握：病因和病理生理；六、高血压病掌握：常见病因和降压药物应用；七、冠心病掌握：1心绞痛的发病机制；2急性心肌梗死的发病机制；八、心脏瓣膜病掌握：病因；九、心律失常了解：心律失常药物的作用机制。相关专业知识1、心力衰竭掌握1临床病症；2诊断要点；3辅助检查；4治疗要点2、高血压病掌握1临床病症；2诊断要点；3辅助检查；4治疗要点3、冠心病掌握1危险因素；2分型；3辅助检查；4心电图和血清心肌酶学改变；5治疗要点4、心脏瓣膜病掌握1临床病症；2诊断要点；3X线和超声心动图检查；4治疗要点5、心律失常掌握1临床病症；2诊断要点；3心电图表现；4治疗

2、要点6、心肌疾病掌握1临床病症；2诊断要点；3X线、心电图和超声心动图检查；4治疗要点心力衰竭病例题：劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸) +左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰一、病因与诱因心力衰竭是出现肺循环和或体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭；无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血；心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常围。舒期心力衰竭：左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻

3、而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数LVEF可正常。临床特点：心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分数正常；左室舒期充盈降低；左室舒末压力增高A峰E峰。1、根本病因：记忆：前夫前负荷，后夫后负荷，不给力心肌收缩力减弱。1原发性心肌损害：缺血性心肌损害冠心病、心肌梗死我国心力衰竭最常见的病因。2后负荷压力负荷增加：动脉压力增高。收压后；如高血压、主动脉瓣狭窄左心室后负荷和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压右心室后负荷。记忆：后夫后负荷提刀高血压宰狭窄肥肺动脉高压羊记忆：落后

4、了就有压力了，就是狭窄+压力增加。3前负荷容量负荷增加前途无量1心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3高动力循环全身循环血容量增多如慢性贫血，甲亢等。记忆：关关闭不全心先心病前前负荷夫评贫血价甲亢解题注意：心室舒末期压、心室舒末期容积、心室舒末期充盈量含义相当，都指前负荷。解题思路:腔静脉右房三尖瓣右室肺动脉肺肺静脉左房二尖瓣左室主动脉瓣主动脉2诱因：感染、心律失常房颤和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。3、发病的根本机制：心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因

5、。注：冠心病、心梗是心衰最常见原因；冠状动脉硬化是心梗最常见原因；呼吸道感染最常见、最重要的诱因；房颤诱发心衰最重要的心律失常。概念：前负荷和后负荷。前负荷后负荷定义心肌收缩前所负载的负荷心肌开场收缩时所遇到的负荷类型心室舒末期压心室舒末期容积、心房压力大动脉压影响因素静脉回心血量、射血后心室剩余血量动脉血压调节途径异长调节异长调节+等长调节心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。全身血管阻力由动脉口径决定；静脉系统容纳全身6070的循环血量；肾血流量为心排出量的20。二、病理生理一收缩功能不全代偿机制Frank-starling机制增加前负荷回心血量

6、心脏作功增高。异长调节心肌肥厚、心肌重塑克制后负荷阻力心肌细胞数量不增加交感-肾素-血管紧素交感神经兴奋去甲肾上腺素、ADH、醛固酮保钠保水排钾排氢排氯注意：不是迷走神经兴奋负性变心钠肽和脑钠肽ANP、BNP增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。排钠排水，利尿，扩血管。评定心衰进程和判断预后的指标。收缩性心力衰竭：收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。二舒功能不全：主动舒功能障碍；心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。三、心衰分类及分级1、心衰的分类急性以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿、慢性左心衰肺循环淤血、右心衰体循环淤血、全心衰低排出量型、高排出量型最常考收

7、缩期、舒期无病症心衰、充血性心衰最常考知识点：高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠；低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。无病症心衰是左室已有功能不全，射血分数LVEF降至正常50以下而无心衰病症的阶段。无心衰病症的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经分泌激活。脚气病：小血管扩、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量、排出量。2、心衰的开展阶段分级：阶段A：有心力衰竭危险如有高血压、心绞痛、代综合征、使用心肌毒性药物，无心脏构造性病变。 阶段B：有心脏构造性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭病症。 阶段C：有心力衰竭病症并有心脏构造病变。 阶段D：终末期

8、病人，难治性心力衰竭。3、心衰的分度6分钟步行试验：评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。平直的走廊，快走6分钟的步行距离。轻度心衰：行走距离426550m；中度心衰：150425m；重度心衰：1/2急性肺水肿；两肺满布级：心源性休克血压小于90/60mmHgKillip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的病症。必须有这个病症。2、用NYHA分级用于心衰无心梗：美国纽约心脏病学会记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。级：【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。级心衰度：【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。级心衰度：【走路

9、】小于日常活动就产生不适。级心衰度：【在底楼喘气】休息时就有不适。NYHA分级记忆：1无2轻3明显；4级不动也困难不能平卧四、慢性心力衰竭一临床表现1、左心衰：左心衰=高血压+劳力性呼吸困难常考点病症：主要为肺淤血+心排出量下降的表现。临床表现：3大临床表现1)呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘急性肺水肿咳粉红色泡沫痰。劳力性呼吸困难可为首发病症最早出现。随着病情的开展演化成夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘，可自行缓解。2)咳嗽可粉红色泡沫痰或者白色泡沫痰3)两肺底湿啰音和喘鸣音：两肺底常可闻及湿啰音中小水泡音和喘鸣音，并随体位变化而改变； 心脏听诊可闻及肺动脉第二心音P

10、2亢进；A1不可能亢进。舒期S3奔马律心衰特有体征之一注：心源性哮喘也叫夜间阵发性呼吸困难有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡抑制呼吸；氨茶碱两者都可用。左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠考点急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。2、右心衰：最常见的疾病是三尖瓣关闭不全1病症：主要是体循环淤血的表现。主要器官：肝、脾、胃肠道。消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。2体征：肝颈静脉回流征阳性特征性，颈静脉充盈或怒最常见的疾病是三尖瓣关闭不全；下垂性对称性凹陷水肿双下肢脚踝最常见；右心奔马律胸骨左缘第3、

11、4肋间闻及舒期奔马律。记忆：右心衰的体征： 三水两大及其他。三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。右心衰和肝硬化的主要鉴别点：颈静脉怒、肝颈回流征阳性。右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。双下肢水肿的病因：右心衰、舒性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。鉴别：体循环淤血关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血：右心衰体循环高压高压，使左心的血射不出去，造成左心衰：左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的病症减轻，要考虑并发右心衰。胸腔积液更多见于

12、全心衰时，以双侧多见，如为单侧那么以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。鉴别诊断：心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有高血压、慢性心瓣膜病病史青年人多见有过敏史病症常在夜间发生，必须坐起，粉红色泡沫痰冬春季易发，可平卧咳白色粘痰后可缓解呼吸困难体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素知识点：交替脉指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显，往往提示左心功能不全左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩型心肌病；奇 脉吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。多由于心包腔压力升高大量心包积

13、液、右心衰合并心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘；水冲脉紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，那么有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。五、实验室检查X线：肺淤血程度可反响左心衰的严重程度。对未经治疗的患者，x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。肺淤血特征性肺静脉压2530mmHg，可出现间质性肺炎Kerley B线急性肺泡性肺水肿肺门“蝴蝶影。肺动脉楔压PCWP是反映左心功能不全的最正确指标，正常612mmHg，左心衰时升高。中心静脉压CVP正常612mmHg，右心衰时升高。六、诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒。1、收缩功能：评价

14、主要指标是射血分数EF。正常左室射血分数LVEF50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数RVEF应40%左室射血分数最准确的方法是：心脏核素检查。2、舒功能：评价心脏舒功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱E/A舒服舒功能】，【E早A晚】心动周期中舒早期心室充盈速度最大值为E峰，舒晚期心房收缩心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。3、血浆脑利钠肽BNP测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，那么可排除心力衰竭的诊断。，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。七、治疗：必考容、难点1、首先控制感染。2、药物治疗先利尿后强心1利尿剂：首选。改善病症最快

15、的药物。噻嗪类：痛风和高血糖患者禁用可引起高尿酸血症和高血糖。还可干扰血脂、胆固醇代。作用部位远曲小管。速尿襻利尿药：降低有效循环血量容量下降，故减轻前负荷。不良反响低血钾。螺酯安体舒通：保钾利尿，故高钾禁用。【氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)】高血压性心脏病导致舒功能障碍，引起右心衰，首选利尿剂氢氯噻嗪。房颤发作应控制心室率。2血管扩剂：钙离子拮抗剂不主使用1硝普钠、哌唑嗪：同时扩动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。副作用氰化物中毒适应症：高血压引起的急性左心衰晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁

16、胺合用。2硝酸酯类硝酸甘油：主要扩静脉和肺小动脉，降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min微克3硫氮唑酮、酚妥拉明：主要扩动脉，降低后负荷。4ACEI普利家族：降低死亡率，扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感力，防止心室重塑。小剂量开场。ACEI 类适应症：1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚左心室；3、慢性心衰患者。禁忌症：低血压；双肾动脉狭窄；无尿性肾衰竭血肌酐225umol/L；血钾5.5mmol/L；妊娠哺乳期妇女。记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇5血管紧素受体拮抗剂ARB：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血

17、量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩剂。记忆歌诀：二窄一梗阻二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻3正性肌力药：洋地黄类重点、难点、考点心室率快速的房颤患者特别有效药理作用：抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使细胞Na+ 升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞Ca2+升高，从而正性肌力、抑制传导房室交界区自律性、直接兴奋迷走神经。地高辛2.4ng/ml过量、毛花苷C(兰)(速效)：心衰伴快速房颤者、毒毛旋花子苷K(速效)：冠心病心衰。疗效：减少住院率，改善病症，提高运动耐量，但不能提高生存率。1适应症：为减慢心室率药物，不能用

18、于复律心衰+房颤=洋地黄兰；冠心病+房颤；心衰+窦性心动过速。心衰+心脏扩大=洋地黄兰。风心病心衰+房颤。舒性心衰禁用、快速心率者效果更好2禁忌症：每年必考1分预激合并房颤；二度或高度房室传导阻滞；病窦；单纯性舒性心衰如肥厚型心肌病；心包缩窄导致的心衰。单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；急性心梗24小时，除非合并房颤或和心腔扩大；洋地黄中毒或过敏时；血钾低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。记忆歌诀：肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该。3洋地黄中毒：必考点、死记用洋地黄期间心室率突然变得规整时心率小于60，节律规整，应警觉中毒的可能，要立即停药。诱发洋

19、地黄中毒因素：注射钙剂、长期服用噻嗪类利尿剂、同时服用利血平、同时服用阿司匹林。心律失常最常见的心电图表现：室早，其中室早二联率最常见快速房性心律失常+房室传导阻滞最具特异性心率：显著是窦性心动过缓，也可窦性行动过速；期前收缩：最多见且最具诊断价值。以室性期前收缩多见，可呈多发、多形或多源性；各种异位心律：如房扑、房颤、室上速、非阵发性交界性心动过速、室性心动过速、双向性心动过速。各种传导阻滞：以房室传导阻滞最多见，可以不完全性到完全性。肺心病心衰使用洋地黄，易容易中毒。胃肠道反响：厌食是最早表现中枢神经系统病症：黄视、绿视、视力模糊黑朦。心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有ST-T改变鱼

20、钩样改变注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药4中毒处理：立即停用洋地黄；快速心律失常者：血钾不低：利多卡因室性心动过速室早，室速苯妥英钠阵发性室性心动过速室上性；血钾低：静脉补钾；房室传导阻滞禁用有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；禁用电复律易导致心室颤抖，致命性、人工起搏。4其他正性肌力药物:1多巴酚丁胺受体冲动剂：增加室性心律失常和死亡率。2米力农：有增加心脏猝死的可能性，短期用于难治性心衰，不宜长期用。5阻滞剂：美托洛尔洛尔家族虽负性肌力，抑制交感神经兴奋。但能提高运动耐量、降低死亡率。起始和治疗期

21、间，必须强调“体重恒定，即无明显液体潴留，且利尿剂已维持在最适宜的剂量。尤其是扩型心肌病并发的心衰，不但能控制心衰而且能延长患者存活时间，降低致残率、住院率、减少心室重构。副作用及禁忌症：急性心衰禁用。抑制心肌心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用：能使心力衰竭恶化，心衰有病症者不能用，目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔：心衰稳定后，从小剂量来时病症，改善在用药23个月后出现。禁忌症：支气管痉挛性疾病。如COPD、支气管哮喘诱发哮喘。记忆：对提高急性心肌梗死生存率无影响药物硝酸酯类。对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用钙通道拮抗剂。对降低慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用血管紧素转换抑制剂。不能

22、降低慢性心力衰竭总死亡率药物洋地黄。能抑制心室重构ACEI、阻滞剂。受体冲动剂：多巴酚丁胺；受体阻滞剂：倍他乐克；受体阻滞剂：酚妥拉明。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合或其他血管扩剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，病症仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。舒性心力衰竭的治疗机制主动舒功能障碍Ca2+不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外心肌肥厚顺应性降低、充盈障碍典型病例原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病检查超声心动图E峰A峰最实用的判断舒功能的方法治疗受体阻滞剂改善心肌顺应性钙通道阻滞剂降低心肌细胞钙浓度，改善舒功能

23、肥厚型心肌病ACEI控制高血压、改善心肌构建高血压、冠心病硝酸酯类主要扩小静脉，减轻前负荷，对逆转左室肥厚、改善舒功能无效无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物五、急性心衰：由心肌梗死引起广泛前壁心肌梗死最常见；急性左心衰的病因最常伴发急性左心衰的疾病是急进性高血压破裂急性广泛前壁心梗、室间隔破裂穿孔感染性心膜炎引起的瓣膜穿孔血压恶性高血压、输液过多过快临表突发严重呼吸困难、端坐位、咳粉红色泡沫痰急性右心衰的病因少见，多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起。1、临床表现：咳粉红色泡沫痰急性肺水肿左心衰，可以用吗啡，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、发病机制：心脏收缩力突然减小心排出量

24、下降肺静脉压增高肺毛细血管增高并非小动脉血管的液体渗透到肺间质和肺泡形成急性肺水肿。3、急性左心衰抢救措施：1患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。四肢轮流结扎降低前负荷。2高流量吸氧1020ml/min纯氧吸入。可用抗泡沫剂，用50酒精代替。3吗啡35mg静注，是治疗急性肺水肿的最有效的措施；但对伴有颅出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。4呋塞米2040mg静注，于2分钟推完最有效也是主要方法。5应用血管扩剂：硝普钠：高血压引起的急性左心衰常考点； 用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。主要不良反响是氰化物中毒，连续使用不超过24h。6急性心梗24小时禁用洋地黄。24小时后可以用。

25、兰适应症：心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大。7氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物普利不能用于急性左心衰时的抢救。记忆歌诀：端坐吸氧腿下垂，强心洋地黄利尿呋塞米2040mg打吗啡吗啡35mg扩血管硝普钠高血压引起的急性左心衰。记住：心衰+高血压=硝普钠考点心源性休克一、概念：心脏在短时间心排出量急剧降低导致各器官严重灌注缺乏，引起全身微循环障碍，出现缺血、缺氧、代障碍及脏器损害为特征的综合征。二、病因：1、急性心脏收缩力下降。急性广泛前壁心肌梗死，重症心肌炎；2、急性心脏充盈或搏血障碍。大面积急性肺栓塞；3、严重心律失常。室扑、室颤；4、心脏直视手术后。三、诊断：有根底病变

26、存在，出现综合血压下降和周围循环障碍四肢末梢发凉、脉搏细弱。心律失常1、心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维传导最快，心室肌无自律性，其中有一个局部出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。波形代表的意义临床正常值P波心房除极0.12s，0.25/0.20mV肢/胸导联P形态、aVF、V4V6向上，aVR向下-PR间期心房开场去极到心室开场去极0.120.20sQRS波群心室肌去极全过程0.12s，1.0/2.5mVV1/V5QRS波形没有电轴偏移情况下，、主波向上-QRS波幅6个肢体导联0.5mV，6个胸导联0.8mV否那么为低电位J点QRS的终末与

27、ST段起始的交点一般在等电位上，可随ST移位ST段心室缓慢复极过程任何导联下移0.05mVV1V2上移0.3mV；V30.5mVV4V6上移0.1mVT波心室快速复极过程时的电位变化振幅同导联R波的1/10QT间期心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关0.320.44sU波心室后继电位，产生机制不明明显增高见于低K+记住心电图的一些正常值：1、P波：32.5格半个大格；2、QRS波：310/25格2/5个大格。3、RR间距：HR1500/RR横格数。正常1525横格。解题步骤：1、心律整齐：正常、窦速、窦缓、室上速；心室肥厚；心肌缺血、心梗；左右束支阻滞、一三度房室传导阻滞。P波、ST：小

28、三大五窦速缓，三五之间无异变；一度三度阻滞剂，缺血梗死ST；P波缺如室上速，心律整齐难不住。QRS：V1和V5区分右和左，V1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。2、心律不齐：房性房早、房颤；室上速；室性室早、室速、室颤；二度房室传导阻滞。P波、ST：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单；房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。一病态窦房结综合征SSS：病窦=头晕、晕厥+心率50次1.持续而显著的窦性心动过缓50次。24动态心电图特征：频发窦性静止6秒。2.心动过缓心动过速综合征快慢综合征：窦速和房性心律失常交替出现。考点：心室率缓，心房率快临床表现：头晕、乏力、晕厥。阿托品试验阴性，诊断应考虑迷走神经功能亢进。治疗：无心动过缓相关病症晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等的患者，不需治疗，仅需定期观察。假设出