糖尿病大病历.docx

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糖尿病大病历

姓名

闫俭

性别

男

年龄

47岁

科别

肺灌洗科

病区

肺灌洗

床号

住院号

16008315

民族

汉族

婚否

已婚

职业

掘进工人

住址

皖淮北杨庄矿七村1栋301号

出生地

淮北

入院日期

2016-10-10

记录日期

2016-10-1011:

病史陈述者

本人（可靠）

主诉：

反复烦渴、多尿1年再发1周

现病史：

患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。

1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院，门诊拟“糖尿病”收住。

病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。

精神、饮食、睡眠可，大便正常。

既往史：

平素健康状况：

疾病史：

无

传染病史：

预防接种史：

预防接种药品

无

手术外伤史：

手术：

手术名称及时间

外伤：

外伤情况及时间

输血史：

输血反应：

药物过敏史：

过敏药物名称：

个人史：

经常居留地

淮北

寄生虫疫水接触史

否认

吸烟史：

是

平均

支/日

时间

年

戒烟：

时间

饮酒史：

否

平均

克（两）/日

时间

年

戒酒：

时间

其他

无

婚育史：

结婚年龄

岁

妊娠

次

足月产

次

流产

次

早产

次

配偶健康状况：

良好

其他

月经史：

初潮年龄

岁

经期

天

周期

天

末次月经

年

月

日

绝经时间

年

月

日

其他

姓名

闫俭

科别

肺灌洗科

病区

肺灌洗科

床号

住院号

16008315

家庭史：

否认家族性遗传性疾病史

体格检查

36.2

℃

次/分

134

mmHg

一般情况:

发育：

营养：

面容：

表情：

体位：

神志：

配合检查：

其他：

皮肤粘膜：

色泽：

皮疹：

毛发分布：

皮肤湿度：

皮肤弹性：

水肿：

肝掌：

蜘蛛痣：

其他：

淋巴结：

浅表淋巴结肿大：

头部：

头颅大小：

畸型：

其他：

眼：

眼睑：

结膜：

巩膜黄染：

角膜：

瞳孔：

不等：

左

右

瞳孔对光反射:

其他：

耳：

耳廓：

外耳道异常分泌物:

性质：

乳突压痛:

听力障碍：

其他：

鼻：

鼻翼扇动：

异常分泌物：

鼻窦压痛：

口腔：

唇：

粘膜：

舌：

齿：

扁桃体：

咽：

其他：

姓名

闫俭

科别

肺灌洗科

病区

肺灌洗科

床号

住院号

16008315

颈部：

颈项强直：

颈静脉：

肝颈静脉回流征：

气管：

甲状腺：

胸部：

胸廓：

胸骨压痛：

乳房：

其他

肺：

视诊：

呼吸运动：

触诊：

语颤：

胸膜摩擦感：

叩诊：

听诊：

呼吸音：

啰音：

语音传导：

胸膜摩擦音：

其他：

心：

视诊：

心尖搏动：

剑尖下搏动：

心尖搏动位置：

触诊：

心尖搏动：

震颤：

叩诊：

心脏相对浊音界：

右（cm）

肋间

左（cm）

2.5

3.5

III

3.5

5.5

7.5

（

前正中线距左锁骨中线

8.0

cm）

听诊：

心率

次/分

心率：

心音：

附加心音：

杂音：

心包摩擦音：

其他：

周围血管征：

腹部：

视诊：

外形：

胃型：

肠型：

腹壁静脉曲张：

方向

手术瘢痕：

姓名

闫俭

科别

肺灌洗科

病区

肺灌洗科

床号

住院号

16008315

触诊：

压痛：

反跳痛：

腹部包块：

肝脏：

胆囊：

Murphy征:

脾脏：

肾脏：

叩诊：

肝浊音界：

肝上界未愈右锁骨中线

第五

肋间

叩痛：

移动性浊音:

听诊：

肠鸣音：

气过水声：

其他：

直肠肛门：

外生殖器：

脊柱：

四肢：

其他

神经系统：

角膜反射（-），腱反射无亢进，巴氏征（-），克氏征（-）

辅助检查

门诊及员外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）

2016-10-10本院心电图：

正常心电图。

姓名

闫俭

科别

肺灌洗科

病区

肺灌洗科

床号

住院号

16008315

专科情况

1、患者男性，47岁。

2、病史特点：

（1）、患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。

（2）、1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。

精神、饮食、睡眠可，大便正常。

（3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。

3、入院查体：

T：

36.2℃P：

84次/分R：

20次/分Bp：

134/93mmHg。

神志清楚，营养发育正常，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。

颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。

头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。

双肺呼音清，未闻及干湿罗音。

心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。

双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征（-），克布氏征（-）。

4、辅助检查：

2016-10-10本院心电图：

正常心电图。

初步诊断：

2型糖尿病

医师签名：

张书生

2016

年

月

日

入院诊断：

2型糖尿病

医师签名：

高伟

2016

年

月

日

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