西南-磨208井承包商亡人事故分析.ppt

西南-磨208井承包商亡人事故分析.ppt

《西南-磨208井承包商亡人事故分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西南-磨208井承包商亡人事故分析.ppt（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

磨磨208208井承包商亡人事故案例分析井承包商亡人事故案例分析西南油气田分公司西南油气田分公司20112011年年11月月20102010年年22月月88日日，西西南南油油气气田田分分公公司司川川中中油油气气矿矿磨磨208208井井在在整整治治“1.311.31磨磨溪溪地地震震”造造成成隐隐患患过过程程中中，发发生生承承包包商商伤伤亡亡事事故故，造造成成承承包包商商员员工工33人人死死亡亡、33人人轻轻伤伤。

此此次次事事故故给给集集团团公公司司、股股份份公公司司造造成成了了严严重重负负面面影影响响，也也使使得得分分公公司司安安全全环环保保形形势势异异常常严严峻峻，暴暴露露出出我我们们在在技技术管理、生产管理和安全管理方面还存在诸多问题术管理、生产管理和安全管理方面还存在诸多问题，教训十分深刻。

教训十分深刻。

地震震中为地震震中为磨溪镇磨溪镇磨磨208井位置井位置2二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训3

（一）磨

（一）磨

（一）磨

（一）磨208208井基本情况井基本情况井基本情况井基本情况磨磨208208井井是是磨磨溪溪构构造造东东端端嘉嘉二二产产层层勘勘探探评评价价井井，测测试试产产量量1.091.091.091.09万万万万立立方方米米/日日，HH22SS含含量量0.35mg/m0.35mg/m0.35mg/m0.35mg/m3333，由由川川中中油油气气矿矿潼潼南南采采油油气气作作业业区区管管理理。

因因该该井井产产量量低低且且产产水水，同同时时远远离离嘉嘉二二气气藏藏主主产产区区，不不具具备备投投产产条条件件，作作为为气气藏的观察井使用。

藏的观察井使用。

4磨磨208208井井井井口口装装置置厂厂家家为为重重庆庆新新泰泰机机械械有有限限公公司司，型型号号为为KQ65/70KQ65/70。

综综合合考考虑虑套套管管抗抗内内压压强强度度和和井井口口控控制制压压力力，确确定定该该井井最最高高关关井井压压力力为为52525252MPaMPa。

据据此此，作作业业区区采采用用放放空空降降压压措措施施保保证证井井口口不不超超压压并并定定期期录录取取相相关关资资料料。

事事故故发发生生前前共共放放压压155155155155次次，累累计计放放空空气气量约量约22.722.722.722.7万立方米。

万立方米。

KQ65/70采油树采油树说明：

采（油）气井口型号及试压情况说明：

采（油）气井口型号及试压情况KQ65/70型型，采油树清水试，采油树清水试压压62.0MPa，特殊四通钢圈直径，特殊四通钢圈直径BX156mm，螺孔中心，螺孔中心402mm，闸，闸门钢圈直径门钢圈直径BX153mm采（油）气井口组件数量：

平板闸采（油）气井口组件数量：

平板闸9只，针只，针形闸形闸2只，压力表只，压力表2只套补距只套补距6.41m，油补距，油补距5.91m。

磨磨208井完井井口装置示意图井完井井口装置示意图5

（二）施工单位基本情况

（二）施工单位基本情况

（二）施工单位基本情况

（二）施工单位基本情况施施工工单单位位为为泸泸州州川川油油钻钻采采工工具具有有限限公公司司，该该公公司司是是中中石石油油一一级级网网络络供供应应商商，取取得得了了安安全全生生产产许许可可证证、特特种种设设备备制制造造许许可可证证等等资资质质，并办理了西南油气田分公司市场准入和并办理了西南油气田分公司市场准入和HSEHSE年度准入。

年度准入。

事事故故发发生生前前该该公公司司已已在在四四川川、中中原原、长长庆庆、新新疆疆等等油油田田开开展展带带压换阀作业压换阀作业760760760760井次，其中在四川油气田作业井次，其中在四川油气田作业216216216216井次。

井次。

6二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训720102010年年11月月3131日日磨磨溪溪5.05.0级级地地震震发发生生后后，22月月11日日潼潼南南作作业业区区在在排排查查地地震震造造成成隐隐患患时时，发发现现磨磨208208井井22号号阀阀门门与与大大四四通通连连接接处处泄泄漏漏，立立即即上上报了川中油气矿。

报了川中油气矿。

泄泄泄泄漏漏漏漏点点点点磨磨208井井2号闸阀与大四通间的法兰泄漏情况号闸阀与大四通间的法兰泄漏情况8由由于于泄泄漏漏部部位位为为井井口口装装置置无无控控部部位位，井井口口压压力力高高，存存在在较较大大安安全全隐隐患患。

为为了了及及时时消消除除隐隐患患确确保保安安全全，川川中中油油气气矿矿作作为为应应急急项项目目立立即即安安排排了了具具有有相相关关资资质质，长长期期从从事事井井口口带带压压换换阀阀作作业业的的泸泸州州川川油油钻钻采采工工具具有有限公司承担该井隐患治理工作。

限公司承担该井隐患治理工作。

922月月44日日，潼潼南南采采油油气气作作业业区区和和施施工工单单位位到到现现场场落落实实施施工工方方案案。

22月月55日日，由由川川中中油油气气矿矿组组织织进进行行了了施施工工方方案案审审查查。

22月月88日日上上午午，潼潼南南作作业业区区在在审审查查了了施施工工单单位位的的HSEHSE准准入入证证、工工程程技技术术服服务务准准入入证证、施施工工方方案案和和矿矿区区对对施施工工方方案案的的审审查查会会议议纪纪要要后后，办办理理了了作作业业许许可可证证、管管线线与设备打开作业许可证和施工入场证。

与设备打开作业许可证和施工入场证。

1022月月88日日下下午午，川川中中油油气气矿矿大大修修理理项项目目部部、潼潼南南采采油油气气作作业业区区和和施施工工单单位位共共同同召召开开作作业业前前技技术术交交底底会会，强强调调了了施施工工和和安安全全注注意意事事项项后后随随即即开开展展放放空空泄泄压压等等施施工工前前准准备备工工作作。

至至1515：

3030，油油、套套压压分分别别降降至至15MPa15MPa、18MPa18MPa，经经甲甲乙乙双双方方确确认认具具备备施施工工条条件件，川川中中油油气气矿矿员员工工及及所所有有不不直直接接参参与与施施工工的的人人员员全全部部撤撤离离至至警警戒戒区区外外后后，施施工工单单位位开开始始带带压压换阀作业。

换阀作业。

1616：

2222，当当施施工工作作业业人人员员在在拆拆卸卸22号号阀阀门门时时，突突然然发发生生套套管管堵堵塞塞器器和和22号号阀阀门门冲冲出出，造造成成施施工工单单位位操操作作人人员员22人人当当场场死死亡亡、44人人受受伤伤（其中（其中11人抢救无效死亡）。

人抢救无效死亡）。

11事事故故发发生生后后，川川中中油油气气矿矿现现场场人人员员立立即即按按照照应应急急预预案案程程序序进进行行处处置置和和组组织织救救援援，并并汇汇报报至至潼潼南南作作业业区区和和川川中中油油气气矿矿。

同同时时，为为避避免免事事故故扩扩大大，现现场场的的川川中中油油气气矿矿人人员员与与施施工工单单位位人人员员通通过过观观察察分分析析现现场场情情况况，立立即即组组织织抢抢装装22号号阀阀门门，1616：

5656，一一次次性性抢抢装装成成功功，使使井井口口处于受控状态。

处于受控状态。

12二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训三、原因分析及教训13

（一）事故直接原因

（一）事故直接原因

（一）事故直接原因

（一）事故直接原因套管堵塞器失效致使井筒内高压天然气突然释放喷出，是造成套管堵塞器失效致使井筒内高压天然气突然释放喷出，是造成人员伤亡的直接原因。

人员伤亡的直接原因。

入井前的堵塞器入井前的堵塞器事故后回收的堵塞器事故后回收的堵塞器14

（二）事故间接原因

（二）事故间接原因

（二）事故间接原因

（二）事故间接原因11、堵塞器送入不到位导致失效、堵塞器送入不到位导致失效该该工工艺艺是是将将堵堵塞塞器器送送入入到到大大四四通通内内加加压压，让让卡卡瓦瓦牙牙锚锚定定、胶胶筒筒密密封封，实实现现有有效效堵堵塞塞。

该该工工艺艺对对堵堵塞塞器器送送入入位位置置要要求求必必须须准准确确，但但因因工工具具设设计计存存在在缺缺陷陷，无无法法准准确确判判断断确确认认堵堵塞塞器器到到位位座座封封情情况况；操操作作人人员员仅仅能能凭凭经经验验判判断断座座封封和和密密封封效效果果，未未将将堵堵塞塞器器送送到到工工作作位位置便完成座封操作。

置便完成座封操作。

22、座封假象导致操作人员误判、座封假象导致操作人员误判堵塞器座封后观察堵塞器座封后观察3030分钟无泄漏，是由于堵塞器胶筒膨胀后分钟无泄漏，是由于堵塞器胶筒膨胀后和卡瓦牙产生的摩擦力克服了井内的外顶力，形成封堵状态和座封和卡瓦牙产生的摩擦力克服了井内的外顶力，形成封堵状态和座封假象假象，使操作人员产生误判。

，使操作人员产生误判。

堵塞器座封原理演示堵塞器座封原理演示151633、操作不平稳导致堵塞器冲出、操作不平稳导致堵塞器冲出由于作业过程中操作不平稳以及存在违章操作行为，碰撞了堵由于作业过程中操作不平稳以及存在违章操作行为，碰撞了堵塞器尾部，导致堵塞器失效。

塞器尾部，导致堵塞器失效。

综综上上所所述述，由由于于堵堵塞塞器器座座封封没没有有到到位位，两两片片卡卡瓦瓦牙牙未未锚锚定定卡卡牢牢，加加上上在在拆拆卸卸22号号阀阀过过程程操操作作不不平平稳稳，导导致致堵堵塞塞器器失失效效，高压气体冲出，造成事故。

高压气体冲出，造成事故。

事故过程回放事故过程回放事故过程回放事故过程回放17（三）事故管理原因（三）事故管理原因（三）事故管理原因（三）事故管理原因11、施工单位存在的管理原因、施工单位存在的管理原因（11）施工单位风险意识不强，施工方案存在缺陷）施工单位风险意识不强，施工方案存在缺陷施施工工单单位位带带压压换换阀阀工工艺艺已已成成功功使使用用了了760760760760井井次次，思思想想麻麻痹痹大大意意，存存在在侥侥幸幸心心理理，放放松松了了对对这这一一高高危危作作业业的的安安全全管管理理，对对井井口口作作业业的的安安全全风风险险缺缺乏乏足足够够认认识识，仅仅凭凭经经验验和和习习惯惯作作业业，同同时时编编制制的的施施工工方方案案针针对性不强，方案中缺乏关键工艺操作参数和具体的堵塞器规格。

对性不强，方案中缺乏关键工艺操作参数和具体的堵塞器规格。

18（22）施工人员违章作业）施工人员违章作业施施工工单单位位操操作作人人员员违违反反安安全全管管理理规规定定及及施施工工方方案案要要求求，如如采采用用肩肩抬抬方方式式拆拆卸卸阀阀门门，操操作作人人员员正正对对井井口口作作业业，未未戴戴护护目目镜镜等等，致致使使人员伤亡。

人员伤亡。

（33）工艺技术还不够完善）工艺技术还不够完善堵堵塞塞器器的的功功能能设设计计上上还还存存在在缺缺陷陷，没没有有安安全全连连锁锁机机构构，无无法法有有效效验验证证卡卡瓦瓦牙牙是是否否锚锚定定挂挂牢牢，工工具具座座封封状状态态本本身身缺缺乏乏检检验验手手段段。

操操作作规规程程不不严严谨谨，部部分分关关键键工工序序缺缺乏乏操操作作技技术术指指导导和和操操作作注注意意事事项项等等内内容。

容。

19（11）风风险险意意识识不不强强，将将这这类类高高危危作作业业视视为为常常规规作作业业进进行行管理管理井井口口无无控控部部分分带带压压更更换换阀阀门门属属高高危危作作业业，但但川川中中油油气气矿矿思思想想麻麻痹痹，将将这这项项高高危危作作业业当当作作常常规规作作业业进进行行安安排排。

同同时时急急于于在在春春节节前前完完成成地地震震造造成成的的隐隐患患治治理理，存存在在赶赶工工期期、抢抢进进度度的的情情况况，导导致致过过程