医学生大五毕业考试.docx

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医学生大五毕业考试

医学生大五毕业考试

一．某孕妇，26岁，因“停经8月，外伤后阴道出血1小时”入院。

LMP：

2006年9月4日，停经早期有恶心呕吐反应，停经45天测尿妊娠试验（＋），孕4月感胎动至今。

今日1小时前外出时遇车祸被自行车撞击腹部，感下腹部持续性疼痛，阴道有少于月经量出血，色暗红，无血块。

入院体格检查：

T36.4℃，P98次/分，BP90/50mmHg，神志清楚，心肺未闻及异常，腹部隆起，脐剑之间有压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，生理性反射存，病理性反射未引出。

产检：

宫底位于脐剑之间，宫高34cm，腹围98cm，先露头，高浮，胎心132次/分。

阴道可见少于月经样出血，无流水。

辅助检查：

胎心监护（NST）呈反应型。

提问：

1.该孕妇考虑什么疾病？

还需要做哪些检查？

（4分）

2.该疾病的临床分类有哪些？

（4分）

3.该疾病对孕妇和胎儿会有哪些影响？

（4分）

4.该疾病治疗措施有哪些？

（4分）

5.假如该孕妇血压下降，胎儿死亡，还有必要立即行剖宫产吗？

为什么？

（4分）

1．（4分）孕38周；头先露；待产；胎盘早剥B超

2．（4分）临床分类：

轻型重型；或者国外分SherⅠ、Ⅱ、Ⅲ度

3．（4分）对孕妇影响：

DIC；出血性休克；羊水栓塞；急性肾功衰对胎儿影响：

胎儿窘迫；胎死宫内

4．（4分）治疗措施：

纠正休克了解胎儿是否存活及时终止妊娠凝血功能异常的处理防止肾功衰

5．（4分）剖宫产原因：

胎儿未娩出，剥离面继续扩大加重出血并发肾功衰和DIC的危险性增大

二．患儿，男，1岁，咳喘半月，加重3天入院。

患儿于半月前受冷后出现咳嗽，呈阵发性，有痰咳不出，伴喘息，以早晨为重。

无发热、无阵发性喘憋、无吐泻，给予青霉素、氨苄青霉素治疗，无效。

近三天咳喘加重，特别是喘息加重明显，伴低热、烦躁，气促，为进一步治疗住院。

有类似发作史3次，其父有哮喘病史。

PE:

T36.4CR50bpmP130bpm神志清楚，精神差，全身浅表淋巴结未触及，前囟平软，咽充血，呼吸急促，双肺布满哮鸣音，无湿啰音，心率130bpm，律齐，心音有力，无杂音，腹部体检无异常。

入院辅检：

Blood-Rt：

WBC9.0×10/LN25%L75%。

胸部X线检查：

双肺纹理增粗，肺透明度增高,心脏大小正常。

提问：

1．诊断及诊断依据是什么？

（10分）

2．鉴别诊断是什么？

（5分）

3．治疗原则是什么？

（5分）

1.诊断:

婴幼儿哮喘（3分）

诊断依据：

（7分）

（1）患儿，男，1岁；

（2）咳喘半月，加重3天；

（3）有类似发作史3次，其父有哮喘病史；

（4）PE:

T36.4CR50bpmP130bpm咽充血，呼吸急促，双肺布满哮鸣音，无湿罗音，心率130bpm，律齐，心音有力，无杂音，腹部体检无异常。

2.鉴别诊断:

（5分）

（1）毛细支气管炎：

主要由呼吸道合胞病毒所致，多发于2岁以内小儿,6个月以内婴儿多见,以喘憋,呼吸困难为突出表现,肺部可闻及哮鸣音及细湿罗音,胸片常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见点片状阴影或肺不张。

（2）哮喘性支气管炎：

虽有咳喘，但发作次数少，达不到婴幼儿哮喘评分标准。

（3）支气管淋巴结结核：

有结核接触史，结核中毒症状，检查上可有OT试验阳性，结核抗体阳性。

（4）呼吸道异物：

有异物吸入史及呛咳等表现。

3.治疗原则：

去除病因、控制发作、预防复发。

（5分）

三．王某，男性，74岁，因“反复腹痛2月，加重伴肛门停止排气、排便4天”急诊入院。

入院2月前患者无明显诱因出现腹痛，为隐痛，多位于中上腹及脐周，疼痛尚可忍受，伴腹胀，无畏寒、发热，无恶心，呕吐，无腹泻，黑便等不适。

在当地医院予“补液，消炎”等治疗后症状好转，4天前患者再次出现腹痛，程度较前重，仍无恶心，呕吐，腹泻，黑便等，但出现肛门停止排气，排便，在当地医院治疗后症状无好转，遂来我院。

患者患病以来精神、食欲、睡眠尚可，

体重下降15KG。

过去史：

5年前发现有“心脏病”，长期服用“地奥心血康”及“丹参片”，因“前列腺肥大”，长期服药。

查体：

T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP144/86mmHg。

神清，心肺（—），腹软，全腹轻压痛，以中上腹明显，可见肠型，无蠕动波，下腹胀，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，偶可闻及高调肠鸣音，神经系统体检（—）。

辅助检查：

急诊腹部平片：

腹腔内部分肠扩张，可见液气平，双侧腰大肌线及腹脂线，盆脂129线欠清，腹腔内未见游离气体。

RBC3.66×10/L；Hb120g/L；WBC10.7×10/L；Na139mmol/L；凝血机制检查正常。

提问：

1.该患者的诊断考虑什么？

诊断依据有哪些？

（6分）

2.术前患者应该重视哪些方面的问题？

（3分）

3.该患者手术准备应该有什么方法？

（2分）

4.针对该患者可能采取的手术方式有哪些？

选择这些手术方式的依据是什么？

（4分）

1.患者的诊断考虑为肿瘤所致的肠梗阻：

（2分）

肠梗阻诊断依据为：

（4分）

（1）患者反复出现的腹痛，同时逐渐出现的肛门停止排气、排便；

（2）查体：

腹软，全腹轻压痛，以中上腹明显，可见肠型，无蠕动波，下腹胀，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，偶可闻及高调肠鸣音；

（3）急诊腹部平片提示：

腹腔内部分肠扩张，可见液气平，双侧腰大肌线及腹脂线，盆脂线欠清，腹腔内未见游离气体。

原因为肿瘤依据：

（1）老年患者：

（2）病程变化较快；（3）体重近器内下降15KG；（4）腹部已有移动性浊音；（5）贫血。

2.术前应注意：

（3分）

（1）患者急诊入院，生命体征是否平稳；

（2）腹部体征入院后是否有明显改变，如是否有进行性的加重等；

（3）全身其他器官是否有其他症状表现，全身整体情况如何；

（4）患者的水电解质及酸碱平衡是否有紊乱。

特别应该重视的是：

患者内环境情况，水电解质及酸碱平衡是否紊乱；患者腹部体征的改变。

3.术前准备应当包括：

（2分）

（1）纠正内环境紊乱，如水电解质及酸碱平衡的紊乱；

（2）进一步明确诊断；

（3）支持治疗。

具体有：

加强监护；禁食禁饮：

持续胃肠减压；注意保持患者水电解质平衡：

完善相关检查：

复查血常规，凝血，ECG，胸片，全腹部CT等。

4.肠梗阻的剖腹探查的指征：

（2分）

（1）各种原因引起的绞榨性肠梗阻；

（2）肿瘤引起的肠梗阻；

（3）先天性疾病引起的肠梗阻；

（4）经内科积极治疗，无缓解，有手术指针。

方法有：

（2分）

（1）若有腹腔内的粘连，可行粘连松解术；

（2）若为肠道坏死，可行肠切除、肠吻合术；

（3）粘连广泛、肿瘤晚期无法切除的，行短路手术；

（4）病变位于结肠远端，可行造瘘术。

四．患者，男，65岁，因“反复心前区疼痛3年，再发加重2小时”入院。

患者于3年前于劳累后出现心前区绞痛，每次发作5、6分钟，休息可缓解。

2小时前再次发作，持续不缓解，伴恶心、头昏，四肢乏力，大汗。

入院查体：

T37.2℃，P110次/min，R22次/min，BP95/60mmHg，急性面容，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，无啰音，HR110次/min，律齐，无杂音，腹部无异常发现。

辅助检查：

当地医院查血常规：

正常范围，血电解质：

正常范围。

提问：

1．应首先考虑的诊断是什么？

还需要做哪些检查？

（4分）

2．该立即为患者做心电图，心电图可能有哪些改变？

（3分）

3．该病人可能会有哪些并发症？

（2分）

4．请提出治疗措施。

（6分）

1．诊断：

冠心病急性心肌梗死（2分）

还需做的检查：

心电图、心肌酶、心脏超声、X线、必要时做冠状动脉造影。

（2分）

2．心电图（3分）

ST段抬高心肌梗死心电图可出现特征性改变：

①因发病时间太短即刻心电图可能没有Q波，数小时后在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。

②在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。

③在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。

非ST段抬高心肌梗死心电图有2种类型

①无病理性Q波，有普遍ST段压低，或有对称性T波倒置；

②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置

3．并发症（2分）

乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征等

4．治疗措施（6分）

原则是：

保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。

①监护和一般治疗：

监护、休息：

卧床休息、吸氧。

②对症处理：

解除疼痛：

应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。

控制休克：

有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。

消除心律失常：

心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

治疗心力衰竭：

严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂。

③挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。

溶血栓治疗：

应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。

目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。

抗凝疗法：

广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。

β受体阻滞剂：

急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。

钙拮抗剂：

异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。

冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）。

五．患者，男，43岁。

右腰部胀痛2月余。

患者于2月前无明显诱因出现右腰部胀痛，不向他处放射，无尿频、尿急、尿痛，无寒战、发热，无恶心、呕吐。

既往体健，否认高血压、糖尿病、结核病史。

无药物过敏史，无毒害物接触史，否认吸烟酗酒。

家族中无遗传病史。

体格检查：

T36.5℃，P62次/分，BP120/70mmHg，体形正常，心肺腹无异常，双肾区无异常隆起，右肾区叩痛（+），左肾区无叩痛，未触及双肾，双输尿管走行区及膀胱无异常，外生殖器无异常，精索静脉无曲张。

实验室检查及辅助检查：

血尿常规正常。

B超示右肾积水，集合系统分离2.3cm，右输尿管上段扩张，左输尿管未见扩张，左肾盂内可见一0.3×0.4cm的结石。

提问：

1．该患者需哪些进一步检查，目的是什么?

（5分）

2．若进一步检查示患者总肾功能正常，左肾显影正常，右肾于10分钟开始显影，右输尿管中段可见1.2×1.5cm的结石，该患者应行何治疗?

（2分）

3．请试述双侧上尿路结石的治疗原则。

（8分）

1．进一步查血肌酐、尿素氮以了解总肾功能，行IVP检查以了解分肾功能，右输尿管的梗阻情况，有无结石。

（5分）

2．该患者应行右输尿管切开取石术。

（2分）

3．双侧上尿路结石的治疗原则如下：

（8分）

1）双侧输尿管结石：

先处理梗阻严重侧，若条件许可，可同时取出双侧结石；

2）一侧输尿管结石，对侧肾结石：

先处理输尿管结石；

3）双侧肾结石：

根据结石情况及肾功能决定。

原则上应尽可能保留肾，一般先处理易于取出何安全的一侧。

若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。

待情况改善后再处理结石；双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。

若病情严重不能耐受手术，亦可试行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。

待情况好转后再行治疗。

六．患者，女，64岁。

主诉因口干、易饥饿、消瘦5年，意识不清1小时”入院。

患者于5年前渐起口干、多食善饥，饮水约2000～3000ml/24小时，体重进行性下降，减少约4公斤。

于1小时前注射胰岛素后未进食，出现意识不清，呼之不应，全身大汗淋漓，无恶心、呕吐、腹泻等症状。

在急诊科测随机血糖为1.6mmol/L。

既往史：

脑梗塞病史2年体检：

T36℃；Bp100/60mmHg；P110次/分，R18次/分，皮肤湿冷，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸平稳，呼气无异味，双肺呼吸音清晰，HR110次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征（－）。

提问：

1．应立即行哪些急救措施？

完善哪些相关检查？

（6分）

2．请作出初步诊断，说明诊断依据及鉴别诊断。

（9分）

1．急救措施和相关检查：

（6分）

①立即静脉补充50％葡萄糖，注意监测血糖变化，若患者神志清楚，可嘱其进食；

②还需行血糖监测、头颅CT、血液常规、肝肾功能；

③等病情稳定以后再完善其他检查，如尿液常规、大便常规、腹部B超、进行血糖调节。

2．初步诊断：

2型糖尿病（1分）低血糖昏迷（1分）

诊断依据：

（3分）

①患者，女，64岁。

②患者患糖尿病病史五年，于1小时前注射胰岛素后未进食，出现意识不清，呼之不应，全身大汗淋漓等症状。

③测血糖值：

1.6mmol/L，低于正常。

④行头颅CT等辅助检查排除脑血管意外。

鉴别诊断：

（4分）

①糖尿病高渗性昏迷：

患者可有糖尿病病史，可由感染、手术、受凉、劳累、饮食不佳等诱因出现，血糖一般超过33.3mmol/L，血浆渗透压超过正常值，头颅影像学检查排出脑血管意外。

经过降糖治疗后，意识可逐渐转轻。

②脑血管意外：

患者可有病理征及定位障碍等，行头颅影像学检查可协助诊断。