护理系临床个案护理报告模板.docx
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护理系临床个案护理报告模板
护理系
临床个案护理报告
题目1例慢性呼吸衰竭患者的护理
姓名王文文
专业护理
班级2017级高专护理1班
学号********
实习医院滁州市第一人民医院
指导教师左晶晶
滁州城市**学院护理系
毕业设计《个案护理报告》任务书
学生简况
姓名
王文文
性别
女
年龄
21岁
学历层次
专科
系部
护理系
专业
护理
班次
2017高护1
学号
38
课题名称
1例慢性呼吸衰竭患者的护理
课题类型
实验研究（）调查研究（）经验总结（√）其他（）
课题来源
自选课题（√）指令课题（）招标课题（）
委托课题（）其他（）
课题所属专业领域
护理（√）助产（）
课题研究起止年月
2018年7月1日～2019年4月30日
设计内容及要求（字数150左右）
内容提纲（作业设计的主要内容、解决问题的主要技术与方法、基本思路或达到的要求）
1.总结1例慢性呼吸衰竭患者的护理体会。
针对患者呼吸困难、发绀等临床表现，提出氧疗护理、维持呼吸道通畅、病情观察、心理护理、卧床休息、饮食护理、环境管理、呼吸功能锻炼指导、出院指导等护理措施。
2.氧疗护理和维持呼吸道通畅是慢性呼吸衰竭的护理重点，对抢救慢性呼衰患者、提高患者生活质量具有重要意义。
3.总结分析护理过程中的收获与感想。
学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理临床工作中的有关问题，训练临床护理能力。
1例慢性呼吸衰竭患者的护理
王文文
慢性呼吸衰竭为内科常见疾病，其病情危重，病情变化快，病死率高，加上引起慢性呼衰的病因众多，发病过程复杂，多个器官受损，临床表现多样，因而治疗和护理困难[1]。
因此，如何在积极治疗的基础上，采取全面而有效的护理措施对提高患者的生存质量具有重要意义。
2019年4月5日滁州市第一人民医院呼吸内科收治了1例慢性呼衰患者，经过综合治疗与精心护理，患者病情得到了有效控制，转危为安，未出现并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。
1病例简介
1.1一般情况患者张某，男性，60岁，农民，已婚，2014年4月5日11：
40Am由家人扶送入院。
1.2主诉反复咳嗽、咳痰20余年，劳累后心慌、气促2年，加重伴呼吸困难1天。
1.3简要病史
1.3.1现病史患者自20年前开始反复出现咳嗽、咳痰等表现，每年冬季加重；2年前开始出现劳累后心慌、气促等表现；1天前感冒后出现咳嗽、咳痰加重，不能平卧，稍事活动即感呼吸困难。
自起病以来食欲减退，大小便正常，夜间睡眠欠佳。
1.3.2既往史患者患有“慢性支气管炎”、“肺气肿”等病史。
1.3.3个人史患者吸烟30余年，每天2包（40支），已戒烟10年。
1.4体格检查T38.6℃，P124次/分，R25次/分，BP120/77mmHg；慢性病容，营养不良，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀；桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，可闻散在干湿啰音；心尖搏动位于剑突下，心率88次/min，律齐，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2；双下肢水肿；无杵状指（趾）。
1.5辅助检查①血常规：
Hb156g/L，RBC4.8×1012/L，WBC14.0×109/L，N0.86，L0.14；②胸部X线：
两肺透亮度增高，肺纹理增多，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起；③动脉血气分析：
PH7.35，PaCO2 7.20kPa（54mmHg），PaO2 5.60kPa（42mmHg）。
1.6入院诊断①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作；②慢性肺源性心脏病（肺心病）心动能III级；③慢性呼吸衰竭（II型）。
1.7治疗方案①重症监护；②输氧；③抗感染；④止咳、化痰、平喘；⑤强心利尿；⑥维持水、电解质、酸碱平衡；⑦营养支持。
1.8转归患者症状控制，病情好转，于2014年4月20日16：
00Pm自行出院，共住院15天。
2护理措施
2.1氧疗护理患者胸闷、气促、呼吸困难，因此，患者住院后我们立即遵医嘱为其低流量（1～2L／min）、低浓度（24％～30％）、持续给氧，并以提高血氧饱和度，纠正低氧血症，改善呼吸困难，维持机体正常活动。
输氧前我们向患者和陪人讲解吸氧的目的和重要性，嘱患者和陪人勿自行调节氧气流量；我们每周消毒湿化瓶2次，每日更换湿化瓶内液体1次，每周更换吸氧鼻导管2次，以预防院内感染；在患者输氧过程中我们经常巡视，密切观察患者表现，定期检测动脉血气分析结果，以此判断观察氧疗效果，以便及时调整吸氧浓度和氧流量。
在我们为患者输氧后，患者呼吸困难减轻、发绀减轻、尿量增多、皮肤转暖，提示组织缺氧改善、氧疗有效，为此，我们继续按照此原则为患者输氧，当患者发绀消失、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg时，我们遵医嘱为患者终止氧疗，停氧前我们先行间断吸氧，逐渐过渡到完全停氧。
2.2维持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是呼吸衰竭抢救成功的重要措施[2]。
本例患者咳嗽、咳痰明显，痰量较多、痰液凝聚，加上患者体质虚弱、咳嗽无力，因而帮助患者及时清除痰液，维持呼吸道通畅具有主要意义。
2.2.1严密观察密切观察患者咳嗽、咳痰情况，观察痰液的颜色、性状、数量、气味、粘稠度以及与体位的关系，观察有没有痰鸣音，准确记录24h痰液排出量。
2.2.2合适体位我们为患者安置合适体位，在确保舒适的前提下促进痰液排出。
具体做法是：
将床头抬高30度，取半卧位，并用枕头作靠背支撑物，使患者感到舒适，将患者头部转向一侧，以避免咽喉分泌物堵塞气道，并嘱患者勿盖过厚的被子以免压迫胸部。
2.2.3指导咳嗽我们指导患者有效咳嗽的方法，以提高咳嗽排痰的效率。
具体方法是：
协助患者采取正确体位，上身微向前倾，深吸气后屏气数秒，然后进行连续短促有力的咳嗽。
2.2.4叩击胸背每天协助患者叩击胸部或翻身拍背，每次30～60秒钟，以促进痰液松动，有助于痰液排出。
叩拍时手指并拢，掌心呈杯状，从下而上、从外到内进行叩拍。
2.2.5鼓励饮水我们鼓励患者多饮水，以利痰液稀释、易于痰液排出。
2.2.6雾化吸入患者痰液粘稠、咳痰困难，因此，我们遵医嘱为患者进行雾化吸入，3次/天，在雾化吸入时遵医嘱加沐舒坦等化痰药，通过雾化吸入，达到降低分泌物粘稠度、稀释痰液、促进痰液顺利排出、防止气道感染的目的。
雾化后及时漱口，经雾化化痰后患者痰液减少，呼吸平稳。
2.1.8遵医嘱给药遵照医嘱给予抗生素、止咳药、化痰药、平喘药，以达到控制感染、缓解支气管痉挛、化痰、止咳的目的，经积极治疗后患者咳嗽缓解，肺部感染减轻。
2.3病情观察
2.3.1生命体征观察患者入院后立即将其安置在重症监护室，为其进行心电监护，每小时监测1次并纪录T、P、R、BP等生命体征指标，观察呼吸困难和发绀有无加重，随时将观察结果报告医生。
2.3.2意识瞳孔观察密切观察意识、瞳孔变化，及时发现肺性脑病先兆表现。
2.3.3血气监测观察遵医嘱定期抽血检查动脉血气，并根据血气分析结果和血氧饱和度等情况，调节输氧流量、判断输氧效果。
2.3.4水电解质及酸碱平衡观察记录24h尿量和输液量，遵医嘱定时抽血监测电解质与酸碱平衡变化，注意患者使用利尿剂时观察有无引起低钾血症等电解质紊乱情况。
2.4心理护理患者病情危重、病情变化快，加上严重的缺氧和呼吸困难使患者身心疲惫，因此，入院后患者有紧张、恐惧、抑郁等心理。
因此，我们及时对其进行心理护理，以消除患者的不良心理反应。
首先，我们关心体贴患者，经常与患者、家属进行交流沟通，及时了解并尽可能满足他们的各种需求；向患者说明积极治疗可以缓解病情、提高生活质量，鼓励患者积极配合治疗；指导患者应用深呼吸、分散注意力等方式缓解不良心理；经常巡视、观察患者；各项护理操作沉着冷静，使患者有安全感；及时向家属通报患者病情，适当安排家人或关系密切者探视，以满足双方安全、爱与归属等方面的需求；在病情缓解后，鼓励患者积极进行自我护理，以提高自信心。
经我们精心的心理护理后，患者情绪稳定，心情愉悦。
2.5卧床休息为降低患者耗氧量、改善呼吸困难，入院后我们嘱咐患者卧床休息，帮助取半卧位或坐位，由家属和医护人员协助完成日常生活。
待病情稳定后，指导患者进行适当活动，活动量以不出现胸闷、气急、劳累为宜。
2.6环境管理患者营养不良，机体抵抗力差，处于病危状态，为了防止医院交叉感染，我们积极进行病室的消毒与隔离工作。
每天病房通风2次，保持病室环境空气清新、清洁、安静，病室温调节到18℃～22℃，湿度保持在50%～60%，利于湿化患者气道、促进排痰；定时进行空气消毒，每天早、晚紫外线消毒空气1次，每次30分钟；减少人员探视，向患者及家属说明控制探视次数和减少陪护人员的目的和重要性，要求探视人员注意清洁卫生，以减少交叉感染。
经积极通风、环境消毒、控制探陪等措施后，患者感觉住院环境舒服，未发生交叉感染。
2.7饮食护理患者食欲减退、营养摄入减少，加上感染使机体消耗增加，因此，我们重视对患者的饮食护理，以提高机体免疫力。
指导患者选择高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、低糖、易消化、少产气的食物，少量多餐，避免摄入辛辣、刺激性食物，以免刺激咽部引起咳嗽，并注意保持口腔卫生。
2.8用药护理严格遵医嘱给药，告诉患者药物名称、服用剂量、服药时间、服用方法以及注意事项，观察药物疗效和不良反应。
利尿剂白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠，并密切监测、预防出现低血钾。
2.9预防压疮患者由于身体虚弱、活动受限、身体水肿等原因，容易发生压疮。
因此，我们积极采取以下措施预防压疮发生：
指导患者穿宽松、柔软的衣服，床单、褥子保持平整，身体受压部位放置气垫，定期协助患者翻身、拍背；保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦浴1次；密切观察患者骶尾部等受压部位皮肤颜色的变化，注意有无红、肿、热、痛、麻等表现，患者住院期间未发生压疮等并发症。
2.10呼吸功能指导患者因为呼吸功能长期受损，常常通过辅助呼吸肌的参与来代偿呼吸，因而容易疲劳。
针对患者这种情况，我们指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼方法，以增加呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。
缩唇呼吸是呼吸功能锻炼的基础，我们指导患者每天进行2～4次，10～20min／次，尽量深吸慢呼，7～8次／min，锻炼强度以患者能耐受为宜。
腹式呼吸需要增加机体能量消耗，因此，我们在患者恢复期（如出院前后）进行，每次训练10～15分钟，每日训练2次，熟练后增加训练次数和时间，使之成为自觉的呼吸习惯。
2.11出院指导
2.11.1疾病知识指导指导患者积极防治原发病，避免和治疗各种可能导致病情急性加重的诱因；指导患者注意防寒保暖，不到人多拥挤的地方去，避免与呼吸道感染患者接触，以预防呼吸道感染。
2.11.2生活指导指导患者生活规律，心情愉悦，合理饮食，适当锻炼，劳逸结合，充足睡眠，尽可能进行生活自理。
2.11.3家庭氧疗指导长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于提高患者生存率、改善生活质量。
因此，我们鼓励患者出院后每天持续15h以上的家庭氧疗。
告知患者及家属家庭氧疗的意义、注意事项和操作方法，指导患者及家属注意用氧安全，供氧装置周围严禁烟火，防止爆炸，指导患者及家属对氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
2.11.4康复指导告知患者康复锻炼的意义，指导患者制定个体化的锻炼计划，充分发挥患者的主观能动性；坚持呼吸功能锻炼，以改善呼吸功能，延缓病程进展；坚持全身锻炼（如打太极拳、散步等），以提高机体抵抗力。
2.11.5随访指导指导患者定期复查，教会患者及家属识别病情变化征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显等，一旦出现异常表现及时就医诊治。
3护理体会
3.1呼吸衰竭患者具有病程长、易反复、治疗难、并症多、死亡率高等特点，治疗和护理具有一定难度。
要想自己在呼吸衰竭患者的抢救、护理工作中得心应手，首先需要掌握专业知识和专业技能，并在护理实践中不断地积累知识和经验。
因此，我们要认真学习专科知识，掌握呼吸衰竭的病因、诱因、发病机制、治疗要点、护理措施，不断提高理论知识水平，同时加强操作技能训练，提高各项操作水平，以进一步提高自己的抢救、护理水平。
3.2在本例呼衰患者的抢救和护理过程中，使我对呼吸衰竭的临床表现有了较为深刻的感性认识，对各项护理操作的要点、程序有了进一步的了解，对病情观察的指标和重要性有了进一步认识。
我认识到呼衰的主要临床表现是呼吸困难和发绀，护理的重点是气道护理和氧疗护理，保持呼吸道通畅和纠正缺氧是抢救呼衰患者最重要的措施，保持呼吸道通畅需要采取多种多样的具体护理措施，病情观察在整个护理工作中占有重要的地位，特别是对于危急重症患者[3]，在护理中我们要认真进行病情观察，早期发现病情变化，为抢救赢得宝贵时间。
3.3在本例呼吸衰竭的抢救和护理过程中，我亲自进行了心电监护操作，掌握了心电监护的操作流程，并根据动脉需氧饱和度调节吸氧流量，体会了生命体征监测和血气监测的重要性，对根据血氧饱和度的变化情况及时地调节输氧流量有了感性认识。
3.4在本例呼吸衰竭患者的抢救护理过程中，我看到了医务人员争分夺秒、紧张忙碌的抢救工作，看到了护理老师们的娴熟技术，体验了他们高度的责任心，我不仅从他们身上学到了很多专业知识，也从他们身上学到了许多优良的品德。
他们良好的服务态度和工作作风，他们全心全意、兢兢业业、勤勤恳恳、任劳任怨的敬业精神，给了我很大的感染。
我们即将成为一名救死扶伤的白衣天使，我感到很荣耀，我将更加热爱护理工作，做一个受人爱戴的白衣天使，做一个患者的生命守护神。
参考文献
[1]祝惠民.内科学[M].第六版.北京:
人民卫生出版社,2012:
32-36.
[2]高莉丽,徐敏,贾丽丽,等.1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理[J].中华护理杂志,2018,44（8）:
512.
[3]罗隆明,主编.护理科研[M].第二版.北京:
科学技术文献出版社,2013:
168.
滁州城市**学院护理系毕业设计（报告）评阅表
一、指导教师评审意见
（一）成绩
序号
评价指标
等级及分值参考
得分
A
B
C
D
1
选题与开题
10
9～8
7～6
5～0
8
2
题目完成程度
20～18
18～16
16～12
12～0
15
3
基本理论与技能掌握
30～25
24～20
19～10
9～0
24
4
专业能力体现
30～25
24～20
19～10
9～0
24
5
写作与提炼能力
10
9～8
7～5
4～0
7
总 分
78
（二）评语（包括选题的意义及写作难度、论文内容评价、书写规范评价，存在的主要问题等）
该生的毕业设计题目是XXX，选题具有很强的现实意义和实用性。
在设计过程中能主动查阅相关图集，收集各种相关信息，专业知识掌握较好，能够较好运用所学专业知识和相关学科知识进行设计，较好完成了毕业设计任务书要求的各项任务工作。
但还有一定的细节问题仍然需要注意，并且各方面能力还有待进一步提高。
同意该生参加毕业答辩
指导教师（签字）:
年 月 日
二、答辩小组评审意见
（一）成绩
评分
项目
答 辩 情 况
论 文 质 量
合计
（100分）
表达情况（15分）
回答问题情况（15分）
书写规范（20分）
知识与能力体现（50分）
分值
11
11
16
35
73
（二）评语（根据学生的答辩情况和论文（设计）质量综合写出）
该生答辩时回答问题比较流利，专业表达能力较好，回答问题时态度端正，整个答辩情况良好。
另外计算书内容充实、书写规范、对整体设计的把握较好。
望该生再接再励，在以后的工作和学习中，严于律己，争做一名优秀的临床护理工作者。
组长（签字）：
年 月 日
滁州城市**学院护理系毕业设计（报告）成绩评定表
综合成绩评定
综合成绩75评定等级合格
院系意见
负责人签字（公章）
年月日
学校审核意见
（公章）
年月日
升级会员 