icu常用评分标准表格.docx
《icu常用评分标准表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《icu常用评分标准表格.docx（54页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
icu常用评分标准表格
重症监护痛苦察看工具法（CPOT）
指标
面部表情
体动
肌肉紧张:
经过被动的曲折和伸展上肢来评
估
对呼吸机的适应（气管插管患者）
或发声（拔管后的患者）
总分0-8分
描绘
评分
未察看到肌肉紧张
自然、放松
0
表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短
紧张
1
以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合
扮鬼相
2
不动（其实不表示不存在痛苦）
无体动
0
迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运
保护性体动
1
动追求关注
拉拽管道，试图坐起来，运动肢体
/剧烈摇动，不
浮躁不安
2
遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来
对被动的运动不作抵挡
放松
0
对被动运动做抵挡
紧张和肌肉紧张
1
对被动运动强烈抵挡，没法将其达成
特别紧张或僵直
2
无警报发生，舒坦地接受机械通气
耐受呼吸机或机械通气
0
警报自动停止
咳嗽可是耐受
1
不一样步；机械通气阻断，屡次报警
抗衡呼吸机
2
用正常声调发言或不发声
正常声调发言或不发声
0
惋惜，呻吟
惋惜，呻吟
1
喊叫，吸泣
喊叫，吸泣
2
洼田饮水试验（GCS评分12分以上合用）：
1
级（优）?
5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳?
2
级（良）
5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳
3
级（中）
大于5
秒将30ml水1次饮下，但有呛咳?
4
级（可）
大于5
秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳?
5
级（差）
屡次呛咳，大于5秒不可以将30ml水所有咽
皮肤评分表（Braden）
评
分
标
准
感知：
对压力
1分（完好受限：
因为意
2分（特别受限：
对疼
3分（稍微受限：
对
4分（无伤害：
对
所致不舒坦
识水平降落或用冷静药
痛有反响，但只好用呻
指令性语言有反响，
指令性语言有反
状况的反响
后或体表大多半痛觉能
吟或浮躁不安表示，不
但不可以总用语言表
应，无感觉受损）
能力
力受限所致对痛苦刺激
能用语言表达不适或
达不舒坦或有1-2个
无反响）
痛觉能力受损）1/2体
肢体感觉痛苦或不
表面积
舒坦的能力受损）
湿润：
皮肤暴
1分（连续湿润：
每次移
2分（特别湿润：
皮肤
3分（有时湿润：
皮
4分（稀有湿润：
露于湿润中
动或翻动病人时几乎总
屡次受潮，床单起码每
肤有时湿润，要求额
皮肤往常是干
的程度
是看到皮肤被分泌物尿
班改换一次）
外改换床单大概每
的，床单按惯例
液等浸润）
日一次）
时间改换）
活动能力：
身
1分（卧床：
被限制在床
2分（坐椅子：
步行活
3分（有时步行：
白
4分（常常步行：
体活动的程
上）
动严重受限，或不可以步
天有时步行但距离
室外步行起码每
度
行活动，不可以耐受自己
特别段，需借助辅助
日2次，室内步行
的体重和/或一定借助
设备或独立行走。
大
起码每2h一次，
椅子或轮椅活动）
部分时间在床上或
（在白日清醒期
椅子里）
间））
挪动能力：
改
1分（完好不可以挪动：
在
2分（特别受限：
有时
3分（稍微受限：
尽
4分（不受限：
可
变和控制体
没有人帮助的状况下，
能稍微改变身体或四
管不过稍微改变身
独立进行主要的
位的能力
病人完好不可以改变身体
肢的地点，但不可以常常
体或四肢地点，但可
体位改变，且经
或四肢的地点）
改变或独立的改变体
常常挪动且独立进
常任意改变）
位）
行）
营养：
经过摄
1分（特别差：
1从未吃
2分（可能不足：
1稀有
3分（充分：
大多半
4分（优秀：
1每
取食品的方
过完好一餐，2稀有每餐
吃完一餐，2一般仅吃
时间所吃食品〉1/2
餐均能吃完或基
式
所吃食品〉1/3所供食
所供食品的1/2,3蛋白
所供食品，2每天所
本吃完，2从许多
物，3每天吃2餐或蛋白
质摄入仅包含每天
3人
吃蛋白质共达4人
吃一餐，3每天通
质极少的食品，4摄入水
份肉类或平时量，
4偶
份，3有时少吃一餐，
常吃〉或=4人份
分较少或未将汤类列入
尔吃加餐或接受较少
但常常会加餐，4在
肉类，4不要求加
食谱作为平时增补，5
量的流质饮食或管饲
鼻饲或TPN时期能满
禁食和/或向来和清流
饮食）
足大多半营养需求）
餐）
质或静脉补液5天）
摩擦和剪切
1分（存在问题：
1需要
2分（潜伏问题：
1很费
3分（不存在问题：
1
力
辅助才能挪动病人，2
力的挪动病人会增添
在床上或椅子里能
挪动病人时皮肤予床单
摩擦，2挪动病人时期，
够独立挪动，2挪动
表面没有完好托起会产
皮肤有可能有某种程
时期有足够的肌力
生摩擦力，3病人坐在床
度上的滑动去抵挡床
完好抬举身体及肢
上或椅子时常常出现向
单、椅子、拘束带或其
体，3在床上和椅子
下滑动，3肌肉痉挛、收
它装置所产生的阻力，
里的所有时间内都
缩或躁动不安时会产生
3在床上或椅子中大部
能保持优秀的体位）
连续存在的摩擦力）
分时间能保持优秀的
体位，但有时有向下滑
动）
备注：
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者不测脱管评分表
导管分类导管名称分值
Ⅰ类导管气管插管气管切开套管3
脑室引流管
3
动脉置管
3
胸腔引流管
3
T型管
3
Ⅱ类导管深静脉置管（CVC）2
引流管接负压引流（VSD）
2
造瘘管
2
腹腔引流管
2
伤口引流管2
盆腔引流管
宫腔引流管
Ⅲ类导管导尿管
胃管胃肠减压管
意识状态嗜睡、模糊、浅昏倒
意识阻碍伴躁动
精神状态忧虑、惧怕、抑郁
浮躁
年纪7岁以下
70岁以上
痛苦重度或强烈痛苦（≥7分）
交流语言交流阻碍/不配合
其余项目既往史、使用冷静剂、有精神、心理阻碍疾病
2
2
1
1
3
4
2
3
2
2
2
2
2
说明：
1-6分危险，7-12分高度危险，13-18特别危险。
1、凡有导管者均需按“不测脱管评分表”进行评估、防备并记在护理单上。
危险要素有变
动者实时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危表记警告牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需惯例健康宣教及采纳有关防备举措。
住院患者摔倒/坠床危险因子评估表
评估内容危险因子分数
摔倒/坠床史近来1年内有不明原由的摔倒/坠床史1
有癫痫史
1
意识正常或深昏倒
0
意识/精神状态
有时或连续意识阻碍
1
主诉头晕、眩晕、乏力、丧气、躁动不安、衰弱感
1
视力阻碍
单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等
1
活动正常、步态安稳或完好丧失活动能力
0
活动能力
1
有活动功能阻碍，步态不稳，需别人、辅助器辅助
行为正常或卧床没法自行活动者
0
行为
1
活动阻碍
行为异样
可自行办理或卧床完好由别人办理
0
排泄
1
如厕需辅助，尿频、腹泻、大小便失禁
年龄
75周岁＞N≥65周岁
1
N≥75周岁
2
体位性低血压
有
1
特别治疗
有：
手术、有创检查治疗
1
特别用药：
冷静催眠、
未使用此类药物或卧床没法自行活动者
0
抗精神病、抗癫痫、抗
过敏、降血压、降血糖、
阿片类止痛药、抗帕金
24小时内使用任何一种及以上特别药物
1
森等
家人或其余人陪同
无
1
患者有此类疾病但卧床没法获取者
0
特别疾病
癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、
预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可惹起一过性
2
晕厥症状的疾病
压疮评分标准
完好受限1分特别受限2分轻度受限3分未受损者4分
感觉
长久湿润1分特别湿润2分有时湿润3分极少湿润4分
湿润
卧床不起1分限制于椅2分有时步行3分常常步行4分
活动
完好不可以1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分
挪动
特别差1分可能不足2分适合3分优秀4分
营养
摩擦和剪切力已有问题1分有潜伏问题2分无显然问题3分
评分标准：
最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分特别危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为展望有压疮发生危险的诊疗价值，评分≦18分应采纳预防压疮的举措。
痰液黏稠度分级
项目分度
Ⅰ度（稀疏）
Ⅱ度（中度粘痰）
Ⅲ度（重度粘痰）
痰液性质
稀痰
较Ⅰ度黏稠
显然黏稠
颜色
米汤或白色泡沫状
白色或黄色黏稠
黄色伴血丝痰、血痰
可否咳出
易咳出
使劲咳出
不易咳出
吸痰后玻璃管内壁
易被冲刷
大批滞留，不易冲净，吸痰
无
管常因负压过大而塌陷
滞留状况
补加湿化液的时间
4ml/1h
4-8ml/
2ml/2-3h
及量
心电监护导联
3导：
5导：
负极（红）：
右锁骨中点下缘；
正极（黄）：
左腋前线第4肋间；
接地电极（黑）：
剑突下偏右。
右上（RA）：
胸骨右缘锁骨中线第1肋间；
左上（LA）：
胸骨左缘锁骨中线第1肋间；
右下（RL）：
右锁骨中线剑突水平；
左下（LL）：
左锁骨中线剑突水平；
胸导（C）:
胸骨左缘第4肋间。
RASS冷静程度评估表
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
特别躁动
试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴
+2
躁动忧虑
身体强烈运动，没法配合呼吸机
+1
不安忧虑
忧虑紧张但身体只有稍微的挪动
0
清醒沉静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完好清醒，但可保持清醒超出
10秒
-2
轻度冷静
没法保持清醒超出10秒
-3
中度冷静
对声音有反响
-4
重度冷静
对身体刺激有反响
-5
昏倒
对声音及身体刺激都无反响
GCS评分
运动评分（M）6分语言反响（V）5分睁眼反响（E）4分
6主动运动
5
刺痛定位
5
正确回答
4
刺痛闪避
4
不正确回答
4
自动睁眼
3
刺痛肢体屈展
3
答非所问
3
呼喊睁眼
2
刺痛肢体伸展
2
只好发音
2
刺痛睁眼
1
不可以运动
1
不可以语言
1
不睁眼
GCS评分=M+V+E
瞳孔的察看：
在自然光芒下：
瞳孔直径为2-5mm，均匀为3-4mm。
病理状况下：
瞳孔直径＜2mm为瞳孔减小，＜1mm为针尖样瞳孔。
瞳孔减小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。
见于阿托品药物反响、颅内压增高及濒死状态
失禁皮炎分级
分级描绘
Ⅰ级肛周皮肤湿润发红有瘙痒
Ⅱ级肛周皮肤有破溃渗液
Ⅲ级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃延伸至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮
加重。
自理能力评分
平时活动项目
独立
部分帮助
需极大帮助
完好依靠
进食
10
5
0
0
沐浴
5
0
0
0
修饰
5
0
0
0
穿衣
10
5
0
0
控制大便
10
5（有时失禁）
0（失禁）
0
控制小便
10
5（有时失禁）
0（失禁）
0
用厕
10
5
0
0
床椅转移
15
10
5
0
平川行走45米
15
10
5（需轮椅）
0
上下楼梯
10
5
0
0
自理能力等级等级区分标准需要照料程度
重度依靠总分≤40分所有需别人照护
中度依靠
总分41~60分
大多半需别人照护
轻度依靠
总分61~99分
少部分需他照护
无需依靠
总分100分
无需别人照护
静脉炎分级标准
美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版
级别临床分级标准
1没有症状
2输液部位发红，伴有或不伴有痛苦
3输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿
4输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可涉及条索状静脉输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可涉及条索状
5静脉，长度＞，有脓液流出
机体活动能力分度
分度临床表现
0完好能独立，可自由活动
1需要使用设备或仪器（如手杖、轮椅）
2需要别人的帮助、监护和教育
3既需要有人帮助，也需要设备和器材
4完好不可以独立，不可以参加活动
怎样判断肌力
经过肌体缩短特定肌肉群的能力来评估肌力分
6级
0级
完好瘫痪，肌力完好丧失
1级
可见肌肉稍微缩短，但无肢体活动
2级
可挪动地点，但不可以抬起
3级
肢体能抬离床面，但不可以抗衡阻力
4级
能做抵挡阻力运动，但肌力减弱
5级
正常肌力
水肿分度
分度
临床表现
轻度水肿
仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增添约5%。
中度水肿
浑身松散组织均可见水肿，指压后显然凹陷，且平复迟缓，体重增添10%以上。
重度水肿
浑身组织显然水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体溢出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。
患肢肿胀分度
分度
表现
0度
无肿胀
Ⅰ度
较正常皮肤肿胀，但皮纹存在
Ⅱ度
皮肤肿胀伴皮纹消逝，但无水疱
Ⅲ度
出现张力性水疱
描绘性评估方法（DPIS）
合用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）
合用于不一样文化背景的患者。
特别合用于少儿以及不可以用语言表达的特别集体。
数字评估法（NRS）
合用于不一样年纪、不一样文化背景的患者。
012345678910
无痛轻度痛苦轻中痛苦中度痛中重痛苦严重痛苦强烈痛苦
易致摔倒药品目录
药物分类序号药品名称易摔倒原由
1奥氮平片
产生锥体外反响、迟发型运动障
一、抗精神病药碍、抗胆碱作用、认知阻碍、直立
性低血压和冷静等不良反响。
2氟哌啶醇注射液
3
丙戊酸钠片
拥有冷静，惹起嗜睡、眩晕等作用，
二、抗癫痫药
4
拉莫三嗪片
且癫痫病自己就拥有很高的摔倒
5
卡马西平
风险。
6
苯巴比妥钠注射液
7
地西泮片
三、冷静催眠药
8
地西泮注射液
嗜睡、晕眩、精神杂乱、认知受损、
运动失调及反响时间延缓。
9
阿普唑仑片
10
咪达唑仑注射液
11
马来酸氯苯那敏
影响患者的情绪、反响速度、注意
四、抗过敏药
力、警备性、活动力，且惹起嗜睡，
12
盐酸异丙嗪注射液
老年人还可能会发生认知阻碍。
13
盐酸布桂嗪针
五、阿片类止痛药
14
盐酸哌替定注射液
降低警备心、影响认知功能、冷静
作用、肌肉废弛、眩晕。
15
盐酸吗啡注射液
16
盐酸曲马多缓释片
17
芬太尼
18
维库溴铵
六、骨骼肌废弛药
19
苯磺顺阿曲库铵
20
盐酸苯海索
七、抗帕金森药
21
甲磺酸溴隐亭片
22
多巴丝肼
23
盐酸普拉克索片
24
二甲双胍
25
阿卡波糖
26
格列吡嗪
27
格列齐特
八、降血糖药
28
胰岛素（一般）
29
甘精胰岛素注射液
30
贝那普利
31
苯磺酸氨氯地平
32
厄贝沙坦
33
富马酸比索洛尔片
34
美托洛尔
九、降血压药
35
卡托普利
36
硝苯地平
37
硝普钠
38
缬沙坦
39
盐酸乌拉地尔
40
阿替洛尔
41
盐酸普萘洛尔
呼吸克制、低血压、肌无力。
姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、
运动阻碍等。
低血糖症状、眩晕
低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌输、肌肉无力、眩晕。
42盐酸艾司洛尔注射液
43硫酸阿托品片
低血压、姿势性低血压、散瞳、镇
十、抗胆碱药44硫酸阿托品静、嗜睡、神志不清、精神杂乱、幻觉。
45654-Ⅱ
少儿患者摔倒/坠床危险因子评估表
项目
分值
年纪<1岁
2
年纪1--4
岁
4
年纪>4岁
2
活动阻碍、肢体偏瘫
4
头晕、眩晕、体位性低血压
4
意识阻碍
4
视力阻碍
4
特别药物:
24h内使用药物如冷静安息、利尿剂、降压剂、麻醉止痛
4
剂等中任何一种药物
备注：
1、14周岁以下患者使用该表
2、总分≧4分为高危摔倒/坠床患者
年纪有关（周岁）
评分
10-30
0
31-40
1
41-50
2
51-60
3
61-70
4
>70
5
运动能力
评分
能走动
0
运动受限（需要辅助工具）1
运动严重受限（需别人辅助）2
轮椅
3
完好卧床
4
体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2
体型
评分
体重不足
＜
0
体重适中
～
1
超重
～
2
肥胖
～
3
过分肥胖
>30
4
特别风险种类
口服避孕药：
评分
20-35岁
1
>35岁
2
激素代替治疗
2
怀胎及产褥期
3
易栓症
4
创伤风险种类
评分
外科干涉：
仅对一项适合的外科干涉
评分
评分项目（仅限术前）
小手术<30分钟
1
头部创伤
1
择期大型手术
2
胸部创伤
1
急诊大手术
3
脊柱伤害
2
胸部手术
3
3
盆腔伤害
3
妇科手术
泌尿外科手术
3
下肢伤害
4
神经外科手术
3
骨科手术（腰部以下）
4
现有的高风险疾病
评分
评估结果判断
溃疡性肠炎
1
红血球增加症
2
评分
风险分类
静脉曲张
3
≤10
低危
慢性心脏疾病
3
11-14
中危
4
急性心肌堵塞
恶性肿瘤（活性）
5
≥15
高危
脑血管不测
6
DVT病史
7
深静脉血栓危险要素评估:
升级会员 