垫江县医院精.docx

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垫江县医院精

垫江县医院:

5.28DR摄片报告

胸部后前位

骨性胸廓对称无畸形，气管影居中。

双肺野纹理增多,肺内未见实质性病灶影。

双肺门不大，清晰，未见密度增高及肿块影。

纵隔阴影未见增宽。

双侧膈面光滑，双侧肋膈角锐利。

心影形态大小未见明显异常。

诊断意见：

双肺纹理增多。

5．29血常规

6．1类风湿

ASD<500µ

RF<10µg/ml

大便常规

黄、软

镜析未见异常

6．2尿Rt

尿液分析报告单

酮体–

葡萄糖–

比重1.025

PH6.0

潜血–

蛋白质+-0.1g/l

UC5.6mmol/l

胆红素–

尿胆原3.3umol/l

亚硝酸盐–

白细胞-

VBC0-1/HP

血清

1、总蛋白65.9

2、白蛋白38.4

3、球蛋白27.50

4、白球比1.40

5、谷丙转氨酶23

6、谷草转氨酶44

7、谷草/谷丙1.91

8、碱性磷酸酶138

9、谷酰转肽酶112

10、总胆红素19.0

11、直接胆红素6

12、间接胆红素13

13、葡萄糖9.32

14、尿素氮6.98

15、肌酐106.9

16、尿酸327.5

6．3血清

1、葡萄糖5.53

2、甘油固醇2.30

3、总胆固醇4.41

4、高密度脂蛋白胆固醇1.33

5、低密度脂蛋白胆固醇2.02

6、乳糜微粒无

6．6血清

甲胎蛋白（AFP）1.84

癌胚抗原（CEA）1.2

全血

白细胞数目32.7*10^9/l

淋巴细胞数目0.7*10^9/l

中间细胞数目0.9*10^9/l

中性粒细胞数目31.1*10^9/l

中间细胞百分比2.2%

中性粒细胞百分比94.9%

红细胞数目2.28*10^12/l

血红蛋白80g/l

6．8

全血

白细胞数目23.4*10^9/l

淋巴细胞数目0.4*10^9/l

中间细胞数目0.6*10^9/l

中性粒细胞数目22.4*10^9/l

淋巴细胞百分比2.0%

中间细胞百分比2.4%

中性粒细胞百分比95.6%

红细胞数目2.14*10^12/l

血红蛋白75g/l

红细胞压积19.9%

平均红细胞体积93.0FL

平均红细胞血红蛋白35.6pg

平均红细胞血红蛋白浓度

重庆医科大学附属第一医院

6．9

X线摄片报告

检查所见：

胸廓对称，气管影居中。

两肺纹理增多、模糊，心影轻度增大，左心室饱满，纵隔无明显增宽。

双膈面光整，位置正常，两肋隔角锐利。

诊断意见：

1、双下肺间质性炎变。

2、心影轻度增大，左心室饱满。

6．10

B超检查报告

检查所见：

肝形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，肝静脉走行自然，肝内胆管不明显扩张，门脉主干内径10mm。

胆囊已切除，胆总管内径12mm。

胰腺显示清楚,胰头厚20mm,胰体厚16mm,回声均匀,主胰管未见扩张.

脾脏长径87mm，厚径31mm，回声均匀。

右肾大小约102*40mm，左肾大小约99*39mm。

双肾包膜光滑，形态规则，结构清晰，实质回声均质，窦区光点密集。

双侧输尿管未见扩张。

膀胱充盈好，壁光整，内部透声好，膀胱腔内未见异常回声。

诊断意见：

1、胆总管扩张，胆囊已切除。

2、余未见异常。

6.10血常规

白细胞总数11.1

红细胞2.23

血红蛋白72.0

红细胞压积23.5

RBC平均体积105.4

RBC平均血红蛋白量32.3

RBC平均血红蛋白浓度306.0

血小板257

血小板分布宽度11.7

平均血小板容积10.1

中性粒细胞百分比91.7

淋巴细胞百分比6.00

单核细胞百分比1.10

嗜酸性粒细胞百分比0.300

嗜碱性粒细胞百分比0.90

嗜酸性粒细胞绝对值0.03

红细胞分布宽度14.00

红细胞分布宽度SD值53.10

大血小板比率25.70

彩色多普勒超声心动图检查报告

检查项目：

一、主要测值：

右室流出道26（mm）

主动脉根部内径29（mm）搏幅7（mm）

左房内径23（mm）

右室内径15（mm）

左室舒张末期内径45（mm）

左室收缩末期内径29（mm）

左室流出道20（mm）

室间隔厚度12（mm）搏幅8（mm）

左室后壁厚度10（mm）搏幅8（mm）

肺动脉干内径（mm）

二、描述（透声条件及图象质量）

各房室内径均在正常范围内。

瓣膜形态及活动无异常。

室间隔稍增厚，左室后壁不增厚。

室壁搏动正常。

多普勒及彩色血流显像探及二尖瓣舒张期血流频谱A/E>1。

左室流出道流速稍增快，约为150cm/s。

余未探及异常。

TVI：

静息状态下室壁活动正常。

左室收缩功能正常

三、心功能：

FS：

36.4%

EF：

66.2%

SV：

62.0ml/B

四、印象：

1、左室顺应性减退

2、左室流出道流速稍增快

尿常规

1、尿比重1.015

2、尿PH5.00

3、尿白细胞neg

4、尿亚硝酸盐neg

5、尿蛋白定性neg

6、尿葡萄糖norm

7、尿酮体neg

8、尿隐血neg

9、尿胆原norm

10、尿胆红素neg

11、尿颜色yellow

肝功肾功

1、前白蛋白264

2、总蛋白54

3、白蛋白28

4、白球比值1.10

5、总胆红素5.7

6、直接胆红素1.1

7、谷丙转氨酶26

8、谷草转氨酶37

9、碱性磷酸酶106

10、r-谷酰转移酶53

11、尿素8.0

12、血肌酐78

13、尿酸

大便常规

1、大便颜色黄色

2、大便性状稍稀

3、大便镜检虫卵未找到/LP

4、镜检无异常发现

5、酵母样菌少

血糖

血糖8.9

C反应蛋白

钾4.5

钠139

氯102

C反应蛋白123

类风湿因子9.5

6.12尿常规

1、尿比重1.015

2、尿PH5.00

3、尿白细胞neg

4、尿亚硝酸盐neg

5、尿蛋白定性neg

6、尿葡萄糖norm

7、尿酮体neg

8、尿隐血neg

9、尿胆原norm

10、尿胆红素neg

11、尿颜色yellow

铁蛋白

1、AFUa-L-岩藻糖苷酶33.5u/L

2、Ft铁蛋白9421.05ng/ml

3、AFP甲胎蛋白1.29ng/ml

4、CEA癌胚抗原0.9ng/ml

抗核抗体

1、总抗核抗体阴性

2、抗Sm阴性

3、抗双链-DNA阴性

4、抗SSA阴性

5、抗SSB阴性

6、抗U1RNP阴性

7、抗Scl-70阴性

8、抗Jo-l阴性

9、抗rRNP阴性

6．13骨髓细胞检查报告

原始血细胞

0.08

±0.01

原始粒细胞

0.64

±0.33

早幼粒细胞

1.57

±0.60

中性

中幼

6.49

±2.04

晚幼

7.90

±1.97

杆状核

6.00

23.72

±3.50

分叶核

87.00

9.44

±2.92

嗜酸

中幼

0.38

±0.23

晚幼

0.49

±0.32

杆状核

1.25

±0.61

分叶核

0.86

±0.61

嗜碱

中幼

0.02

±0.05

晚幼

0.06

±0.07

杆状核

0.10

±0.09

分叶核

0.03

±0.05

红细胞系统

原始红细胞

0.57

±0.30

早幼红细胞

0.92

±0.41

中幼红细胞

7.41

±1.91

15.00

晚幼红细胞

10.75

±2.36

10.00

巨早幼红细胞

0

巨中幼红细胞

0

巨晚幼红细胞

0

粒系：

红系

3.00

±1.00

2.88

淋巴细胞

原始淋巴细胞

0.05

±0.09

幼稚淋巴细胞

0.47

±0.84

成熟淋巴细胞

5.00

22.78

±7.04

异形淋巴细胞

单核

原始单核细胞

0.01

±0.04

幼稚单核细胞

0.14

±0.19

成熟单核细胞

2.00

3.00

±0.88

浆细胞

原始浆细胞

0.004

±0.02

幼稚浆细胞

0.104

±0.16

成熟浆细胞

0.71

±0.42

2.00

其它细胞

组织细胞

0.16

±0.21

组织嗜碱细胞

0.03

0.09

分类不明细胞

0.05

0.09

原始巨核细胞

0-3

幼稚巨核细胞

0-10

颗粒型巨核细胞

10-30

11个

产板型巨核细胞

40-70

8个

裸核型巨核细胞

0-30

2个

RBC：

X1012/L

HGB：

g/L

RC:

%

PLT:

X109/L

WBC:

X109/L

NAP积分值

136分

NAP阳性率

55%

POX

+

PAS

+

细胞内铁

-

细胞外铁

++

NAE

NAE-NaF

分析:

髓像

1、取材，涂片，染色良好。

2、骨髓增生活跃++---+++，粒系占72%，红系占25%，粒：

红=3：

1。

3、粒系增生活跃，各阶段细胞可见，中期细胞偏高，易见毒性颗粒。

4、红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，形态未见异常。

5、淋巴细胞占1%，形态正常。

6、见到巨核细胞21个，血小板成堆易见。

意见：

骨髓粒系增生明显活跃，提示感染。

6．15

肝功肾功

1、前白蛋白121

2、总蛋白48

3、白蛋白24

4、白球比值1.00

5、总胆红素5.7

6、直接胆红素2.2

7、谷丙转氨酶78

8、谷草转氨酶126

9、碱性磷酸酶94

10、r-谷酰转移酶61

11、尿素3.9

12、血肌酐80

13、尿酸203.9

血常规

白细胞总数5.6

红细胞1.89

血红蛋白60.0

红细胞压积19.1

RBC平均体积101.1

RBC平均血红蛋白量31.7

RBC平均血红蛋白浓度314.0

血小板144

血小板分布宽度12.0

平均血小板容积10.1

中性粒细胞百分比87.6

淋巴细胞百分比9.90

单核细胞百分比1.60

嗜酸性粒细胞百分比0.400

嗜碱性粒细胞百分比0.50

嗜酸性粒细胞绝对值0.02

红细胞分布宽度13.80

红细胞分布宽度SD值51.30

大血小板比率25.30

指血糖6.3mmol/l

6.16X线摄片报告

检查所见：

胸廓对称，气管影居中。

双脉纹理增多，紊乱。

心影增大，以左室增大为主。

纵隔无明显增宽。

双膈面光整，位置正常，右肋隔角稍变钝。

诊断意见：

1、双脉间质性改变；

2、右侧少许胸膜少许增厚。

第三军医大学西南医院

6．20

腹部CT

检查意见：

肝脏轮廓光整，各叶比例正常，实质内未见明确异常密度，肝门结构清晰，胆道系统无扩张，胆囊形态、大小正常，囊内未见异常密度，囊壁无增厚，胰腺、脾脏及双肾形态、大小及密度均在正常范围，腹腔内未见肿大淋巴结。

双下脉见絮状影，双侧胸腔内见弧形水样密度影。

诊断意见：

双下肺感染，双侧胸腔积液。

CR诊断报告单

检查意见：

胸廓对称，双肺野清晰，肺纹理增多紊乱，肺内未见异常密度影，双肺门结构正常。

气管纵隔居中，心影不大。

两膈面光滑，肋膈角模糊。

诊断意见：

双肺纹增多紊乱。

双侧胸膜增厚。

消化内镜中心电子胃镜图文报告

内镜所见：

食道粘膜光滑，血管纹理清晰，无静脉曲张；贲门闭合良好，胃底少量清亮胃液，胃粘膜光滑，胃体脑回状，桔红色，胃角形态正常，胃窦粘膜光滑，蠕动正常，色泽红白相间，大致相等。

幽门圆形，开闭自如。

十二指肠球部粘膜光滑，未见糜烂、溃疡。

活检：

HP检测：

快速尿素酶法，结果：

（一）

诊断：

慢性胃窦炎

6．26

CR诊断报告单

临床诊断：

肺结核？

检查意见：

骨性胸廓对称，肺纹理增多模糊，双肺野可见点片状致密影。

双肺门结构正常。

纵隔居中，心影不大，主动脉钙化，双膈面光滑，双侧肋膈模糊。

膈上肋骨未见明显异常。

诊断意见：

双肺炎症结核可能性大，请注意职业肺；主动脉钙化；胸膜增厚。

肌电图报告单

结论：

1、双股四头肌，右三角肌均呈肌源性损害。

2、

6.28

CT诊断报告单

临床诊断：

发热待查

检查意见：

两肺纹理增多模糊，双肺散在毛玻璃样影，右肺上叶前段近胸壁可见不规则片状高密度影，其边缘光滑，密度均匀，为脂肪密度。

肺门结构清晰，气管通畅，纵隔无移位，纵隔间隙清晰，气管前腔静脉后见肿大淋巴结，双后下肋胸膜增厚，多个胸椎骨质疏松，椎旁软组织稍增厚。

胸7椎体内见高密度结节。

诊断意见：

1、双肺间质性改变；

2、纵隔淋巴结肿大；

3、双后下肋胸膜增厚；

4、多个胸椎骨质疏松，椎旁软组织稍增厚，胸7椎体内高密度结节，性质待定。

6．30

胃肠造影诊断报告单

临床诊断：

发热待查

检查意见：

常规胸腹部透视未见异常。

全消化道钡餐：

食道无狭窄，边缘光滑，粘膜完整，钡剂通过顺利，胃呈长钩型，胃角切迹低于骨客嵴水平，胃窦轮廓欠光整，可见细小痉挛，胃窦张力增高，粘膜粗大，可见横行粘膜显示，未见明显充盈缺损及龛影，十二指肠球部充盈，未见变形及龛影征像。

小肠粘膜完好，蠕动差，活动度好。

复查3次，3.5小时后升结肠显影，回盲肠及回肠末段未见异常改变，阑尾未显影。

诊断意见：

1、胃下垂，慢性胃窦炎；

2、肠动力差。

细胞名称

血片

髓片

（%）

平均值

标准差

（%）

原始血细胞

0.08

±0.01

粒细胞系统

原始粒细胞

0.64

±0.33

1.50

早幼粒细胞

1.57

±0.60

0.50

中性

中幼

6.49

±2.04

1.50

晚幼

7.90

±1.97

3.50

杆状核

25.00

23.72

±3.50

4.50

分叶核

24.00

9.44

±2.92

4.50

嗜酸

中幼

0.38

±0.23

晚幼

0.49

±0.32

杆状核

1.25

±0.61

分叶核

0.86

±0.61

嗜碱

中幼

0.02

±0.05

晚幼

0.06

±0.07

杆状核

0.10

±0.09

分叶核

0.03

±0.05

红细胞系统

原始红细胞

0.57

±0.30

0.50

早幼红细胞

0.92

±0.41

1.00

中幼红细胞

7.41

±1.91

12.50

晚幼红细胞

10.75

±2.36

41.00

巨早幼红细胞

0

巨中幼红细胞

0

巨晚幼红细胞

0

粒系：

红系

3.00

±1.00

0.29

淋巴细胞

原始淋巴细胞

0.05

±0.09

幼稚淋巴细胞

0.47

±0.84

成熟淋巴细胞

35.00

22.78

±7.04

23.50

异形淋巴细胞

15.00

2.00

单核

原始单核细胞

0.01

±0.04

幼稚单核细胞

0.14

±0.19

成熟单核细胞

1.00

3.00

±0.88

2.00

浆细胞

原始浆细胞

0.004

±0.02

幼稚浆细胞

0.104

±0.16

成熟浆细胞

0.71

±0.42

其它细胞

组织细胞

0.16

±0.21

1.50

组织嗜碱细胞

0.03

0.09

分类不明细胞

0.05

0.09

巨核细胞

原始巨核细胞

0-3

幼稚巨核细胞

0-10

颗粒型巨核细胞

10-30

7个

产板型巨核细胞

40-70

10个

裸核型巨核细胞

0-30

7个

RBC：

X1012/L

HGB：

X100g/L

RC:

%

PLT:

X109/L

WBC:

X109/L

化学染色

NAP积分值

26分

NAP阳性率

26%

POX

PAS

细胞内铁

25%

细胞外铁

（+）

NAE

NAE-NaF

分析：

髓像

1、取材，涂片，染色良好；

2、骨髓增生活跃；

3、粒系比例减低，部分成熟粒胞浆中可见空泡；

4、红系增生，以晚幼红细胞增多为主，其胞体多偏小，浆偏少，核固缩；偶见幼红核幼浆老；

5、淋巴细胞占25,5%，可见异型淋巴细胞；

6、环片一周见到巨核细胞24个，成熟巨产板良好，血小板成簇易见。

血像：

分数见上表，淋巴细胞增多，其中异形淋巴细胞比例占15%。

意见：

1、增生性贫血

2、外周血中异型淋巴细胞增多。

细胞名称

血片

髓片

（%）

平均值

标准差

（%）

原始血细胞

0.08

±0.01

粒细胞系统

原始粒细胞

0.64

±0.33

早幼粒细胞

1.57

±0.60

中性

中幼

6.49

±2.04

0.50

晚幼

7.90

±1.97

2.00

杆状核

21.00

23.72

±3.50

10.50

分叶核

21.00

9.44

±2.92

10.50

嗜酸

中幼

0.38

±0.23

0.50

晚幼

0.49

±0.32

杆状核

1.25

±0.61

分叶核

0.86

±0.61

嗜碱

中幼

0.02

±0.05

晚幼

0.06

±0.07

杆状核

0.10

±0.09

分叶核

0.03

±0.05

红细胞系统

原始红细胞

0.57

±0.30

0.50

早幼红细胞

0.92

±0.41

1.00

中幼红细胞

7.41

±1.91

12.50

晚幼红细胞

10.75

±2.36

41.00

巨早幼红细胞

0

巨中幼红细胞

0

巨晚幼红细胞

0

粒系：

红系

3.00

±1.00

0.29

淋巴细胞

原始淋巴细胞

0.05

±0.09

幼稚淋巴细胞

0.47

±0.84

成熟淋巴细胞

35.00

22.78

±7.04

23.50

异形淋巴细胞

15.00

2.00

单核

原始单核细胞

0.01

±0.04

幼稚单核细胞

0.14

±0.19

成熟单核细胞

1.00

3.00

±0.88

2.00

浆细胞

原始浆细胞

0.004

±0.02

幼稚浆细胞

0.104

±0.16

成熟浆细胞

0.71

±0.42

其它细胞

组织细胞

0.16

±0.21

1.50

组织嗜碱细胞

0.03

0.09

分类不明细胞

0.05

0.09

巨核细胞

原始巨核细胞

0-3

幼稚巨核细胞

0-10

颗粒型巨核细胞

10-30

7个

产板型巨核细胞

40-70

10个

裸核型巨核细胞

0-30

7个

RBC：

X1012/L

HGB：

X100g/L

RC:

%

PLT:

X109/L

WBC:

X109/L

化学染色

NAP积分值

26分

NAP阳性率

26%

POX

PAS

细胞内铁

25%

细胞外铁

（+）

NAE

NAE-NaF