千人打算专家工作站申报书.docx
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千人打算专家工作站申报书
2018年“千人打算”专家工作站申报书
（企业填写）
申报单位
联系人电子邮箱
办公移动
中共山东省委组织部
山东省科技厅制
山东省财政厅
填报须知
一、本申报书依照“千人打算”专家工作站有关规定制定。
二、本申报书填写内容必需实事求是，不得弄虚作假。
内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。
三、“专业领域”要具体到二级学科。
“千人打算”专家工作站申报许诺书
（模板）
我单位已与“千人打算”专家***签定合作协议，两边将以此为指导开展各项科研工作。
我单位将踊跃为该专家及团队建设工作平台、提供科研配套经费、配备研发力量、落实其他保障方法等；投入配套资金元（不低于省财政补助经费）。
咱们郑重许诺申报内容真实、准确，在申报遴选进程中，不做任何干扰和阻碍遴选的行为，不然，一经发觉，自动退出申报遴选，并同意省人材工作领导小组办公室的一切处置意见。
我单位如能成功入选“千人打算”专家工作站，将在发文发布后与省科技厅签定“千人打算”专家工作站项目任务书，明确建设任务、考核指标和资金利用等，同意省科技厅的年度审核、绩效评估和期满验收，和省人材工作领导小组办公室的其他一切处置意见。
特此许诺。
单位要紧负责人签字：
盖章：
年月日
一、进站专家大体情形
进站专家基本信息（多名专家可另附页）
姓名
中文
正面免冠
彩色照片
（二寸）
外文
性别
出生日期
民族
国籍
政治面貌
专业技术职务
专业领域
每年实际在岗工作时间
证件类型
证件号码
最高学历
最高学位
工作单位
办公电话
电子邮箱
移动电话
“千人计划”专家类别
获批时间、批次
所获其他省级以上人才称号
进站专家团队成员情况（可附页）
序号
姓名
性别
国籍
出生日期
工作单位
学历
专业技术职务
专长/研究成果/获奖情况
二、申报企业大体情形
基本信息
企业名称
统一社会信用代码
企业性质
主管部门
所在地
产业领域
成立时间
是否为高新技术企业
是否在省级以上高新区
是否在省级以上经济开发区
上一年度销售收入（万元）
上一年度利税额（万元）
科技人员占比（上一年度）
知识产权数量
（近3年内）
（须按发明、实用新型、外观、新品种等类型分别列出）
研发经费占销售收入比值
（上一年度）
高新技术产品（服务）收入占比
（上一年度）
申请前一年内是否发生过重大质量、重大安全或严重环境违法行为
法人代表
手机
身份证
联系人
手机
电话
电子邮箱
近3年科研经费投入情况
单位简介（限500字）
科技创新平台建设情况
（限填与“千人计划”专家合作领域相关的省级以上技术创新中心、重点实验室、示范工程技术研究中心、院士工作站等创新平台）
平台名称
批准部门
投资情况（人民币万元）
平台类别
层级
批准日期
证明材料
（可另附页）
三、拟申请“千人打算”工作站情形
工作目标
总体目标：
指量化的项目研发与产业化建设等目标,主要包括项目执行期间计划投资额、突破的关键共性技术、实现的产业化能力等
技术创新目标：
通过本项目实施新获取的科技成果及水平、自主知识产权（包括专利、软件著作权等）
技术、质量指标：
包括项目计划完成时达到的主要技术与产品性能指标、执行的质量标准、通过的国家相关行业许可认证及企业通过的质量认证体系等
经济与社会发展目标：
包括项目实施期内预计新增销售收入、利税、创汇额，新增就业人数以及节能、环保有关指标等
人才引进目标：
管理期满前，采取直接或柔性方式新引进的国家“千人计划”专家等
为“千人计划”专家及其团队提供科研条件情况
四、
地址/行业主管部门同意函
（模板）
我单位同意***（申报单位名称全称）申报2018年度山东省“千人打算”专家工作站。
单位（公章）：
日期：
五、申报企业需提供的证明材料
1．与“千人打算”专家签定的合作协议复印件；
2．统一社会信誉代码证复印件；
3．由具有资质的会计师事务所（上市公司、新三板挂牌企业须为具有证券资格的会计师事务所）出具的企业上一年度审计报告复印件及近三年研发投入证明资料复印件；
4．所获知识产权证明资料；
5．高新技术企业认定证明资料；
6．有关科技创新平台资质证明资料；
7．“千人打算”专家身份证或护照复印件；
8．“千人打算”专家最高学历、学位证书复印件；
9．“千人打算”专家专业技术职务证明资料复印件；
10．取得“千人打算”专家批文复印件；
11．“千人打算”专家所获其他省级以上人材称号证明资料复印件；
12．反映“千人打算”专家和企业能力、业绩的其他证明资料，如荣誉证书、奖励证书、承担项目批文、学术论文、学术高作（出版信息页）等的复印件；
13．其他必要证明资料复印件。
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