二甲评审工作全院护士动员大会.ppt

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昆明市延安医院呈贡医院呈贡区人民医院昆明市延安医院呈贡医院呈贡区人民医院护理部护理部2013年4月6日19:

00Logo昆明市延安医院呈贡区人民医院昆明市延安医院呈贡区人民医院护理要点解读护理要点解读2012.3.14-22二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则护理部护理部迎评迎评“二甲二甲”医院、医院、“优质护理服务优质护理服务”验收验收全院护士动员大会全院护士动员大会呈贡区人民医院呈贡区人民医院护理部护理部2012.4.11LOGO医院成立迎评领导小组医院成立迎评领导小组“二甲二甲”实施方案解读实施方案解读护理要点解读护理要点解读原则原则：

以评促建、以评促改、评建并举、重在以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针。

内涵的方针。

围绕：

围绕：

“质量、安全、服务、管理、绩效，体质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心现以病人为中心”。

医院迎评前准备医院迎评前准备目前二甲验收情况目前二甲验收情况全省有全省有1111家家三级甲等医院、三级甲等医院、99家家二甲医院二甲医院通过验收，通过验收，我院我院55月份申报，月份申报，66月份接受验收。

月份接受验收。

1、动员学习阶段、动员学习阶段（2012年年2月月6月）月）成立迎接二级甲等医院综合医院评审活动领导小组，明确各组人员与职责分工，梳理条款、动员学习二级医院评审标准，组织中层干部和业务骨干到延安医院学习。

二甲评审准备工作推进情况二甲评审准备工作推进情况2、部署推进阶段、部署推进阶段（07月月08月）月）成立迎评办和质控办，梳理33项核心制度，拟定医院评审工作推进计划与日程安排，制作医院组织管理、评审组织、行政构架图，制作评审条款预算表，定期下发“应知应会”内容，院内征集“院训、院景与目标”等有关医院文化建设内容，明确盒子目录，逐步下发相关制度、职责、流程等材料。

3、全面深化阶段、全面深化阶段（09月月12月）月）逐句拆分评审条款CBA，以周为单位，制定全院工作进展计划，每周一次评审工作会推进条款理解和支持材料准备，进一步完善医院各项制定、职责、流程、预案、规定等内容，邀请延安医院评审专家检查，制作全院评审条款进度一览表，整理制度汇编资料、岗位职责、应急预案等。

一、前期准备情况（一、前期准备情况（2012年年2月月12月）月）二甲评审准备工作推进情况二甲评审准备工作推进情况二、近期完成工作（二、近期完成工作（2013年年1月月3月）月）11、看结构，领导分工优化调整。

、看结构，领导分工优化调整。

22、拟计划，加大条款检查力度。

、拟计划，加大条款检查力度。

33、查内容，狠抓条款支撑材料。

、查内容，狠抓条款支撑材料。

44、选改址，重视硬件设施完善。

、选改址，重视硬件设施完善。

55、重运行，医疗质量持续改进。

、重运行，医疗质量持续改进。

66、抓内涵，创建医院文化专刊。

、抓内涵，创建医院文化专刊。

4-5月份攻坚阶段月份攻坚阶段20132013年专家初评反馈年专家初评反馈印象印象重重视视不不够够、意意识识不不到到位位不不能能正正确确回回答答问问题题条条款款理理解解、掌掌握握不不到到位位落落实实不不到到位位执执行行力力不不强强什么是二级甲等医院？

什么是二级甲等医院？

二级医院的基本标准是：

二级医院的基本标准是：

可以向多个社区提供综可以向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；具有五百张以下，一百张以上病床的区性医院；具有五百张以下，一百张以上病床的规模的医院。

规模的医院。

二甲医院相对意味什么呢？

二甲医院相对意味什么呢？

根据技术力量、设备条件、人员结构、科研根据技术力量、设备条件、人员结构、科研水平等划分为甲、乙、丙三等，二级甲等医院应水平等划分为甲、乙、丙三等，二级甲等医院应该是二级医院中实力最强的医院。

该是二级医院中实力最强的医院。

11、规章制度的建立健全：

、规章制度的建立健全：

通过二甲评审工作，加深了我们对强化医院管理管理重要性的认识。

在这个过程中我们根据法律法规不断完善各项规章制度完善各项规章制度，建立健全各种临床技术操作规范临床技术操作规范。

22、技术的规范：

、技术的规范：

这个过程是个漫长的，在这期间我们会不断的印发各类临床操作技术规范，还要有考核记录以及结果反馈。

通过不断的强化，我们会锻炼成为行为规范，技术过硬，经的起社会考验的行业“尖兵”。

33、医院、社会环境的改善：

、医院、社会环境的改善：

通过我们二甲评审的努力，会使我们医院的外周环境和科室内部环境焕然一新。

二甲对二级医院的意义二甲对二级医院的意义对我们医务人员的重要性对我们医务人员的重要性44、人文评价的提高：

、人文评价的提高：

二甲评审中通过“优质护理服务示范病房活动”的开展和“医疗核心文化”的建设，使我们院形成浓厚的医院文化。

提升病人对医院的认可度，促进院医患关系的健康和稳定发展。

55、物质方面的改观：

、物质方面的改观：

二甲评审的成功会给我们医院带来社会和政府单位的资金方面重视，使我们医疗硬件设施得到提升。

二甲对二级医院的意义二甲对二级医院的意义对我们医务人员的重要性？

对我们医务人员的重要性？

另外，我们的医院收入也会随之提高，医务人员的工作环另外，我们的医院收入也会随之提高，医务人员的工作环境得到改善。

境得到改善。

二甲条款的要求二甲条款的要求名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全与持续改建2314132213第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进553131535311第六章医院管理11601057合计6332158333ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%表表1第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布表表2标准条款的性质结果标准条款的性质结果表表3第一章至第六章第一章至第六章两轮护理管理与质量持续改进督导检查反馈柱状图两轮护理管理与质量持续改进督导检查反馈柱状图项目项目DDCCBBAA第一轮第一轮（2013.2.262013.2.262828）232326269900第二轮第二轮（2013.3.16.2013.3.16.1818）11112929171711第五章第五章护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进护理条款护理条款全院全院条款条款合合计不合格不合格率率内一科内一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.177款款12%12%内二科内二科2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.166款款10%10%内三科内三科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.10.1、3.8.1.188款款14%14%外一科外一科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、5.3.6.1、5.3.10.1、5.3.11、3.8.1.11010款款17%17%外二科外二科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.2.5.2、5.3.5.1、3.8.1.177款款12%12%妇产科科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.155款款9%9%儿科儿科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.155款款9%9%新生儿新生儿5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.388款款14%14%ICUICU5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、4.8.1.2、4.8.2.1、4.8.3.388款款14%14%急急诊科科5.1.4.5、2.4.1.1、5.2.1.1、5.2.1.4、3.8.1.1、2.3.1.3、2.3.5.277款款12%12%手手术室室5.2.1.1、5.2.1.4、5.3.5.1、3.8.1.1、5.5.1.1、5.5.1.366款款10%10%供供应室室5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.533款款5%5%第二轮督查条款不达标的科室第二轮督查条款不达标的科室第五章第五章护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进护理条款护理条款第五章第五章护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进护理条款护理条款截止到截止到33月月3030日止，未达标科室外一科、供应室。

日止，未达标科室外一科、供应室。

其余科室上报护理部均已达其余科室上报护理部均已达CC？

20132013年年33月月3131日接受总院专家组日接受总院专家组88人进行初评检查人进行初评检查护理专家对我院督导检查护理专家对我院督导检查两位护理专家两位护理专家分别督查护理分别督查护理部文档。

部文档。

临床科室临床科室的评审验的评审验收现场收现场护理专家对我院督导检查护理专家对我院督导检查访谈访谈护理专家对我院督导检查护理专家对我院督导检查重点重点督查督查66个临床科室个临床科室：

内一科、内二科、内一科、内二科、急诊科、儿科、外二科、手术室。

急诊科、儿科、外二科、手术室。

护理专家对我院督导检查现场护理专家对我院督导检查现场访谈护士访谈护士1919人，除人，除55人基本掌握，人基本掌握，1414人均不掌握不知晓。

人均不掌握不知晓。

11、访谈内容（护士）：

、访谈内容（护士）：

（11）愿）愿景；（景；（22）目标；（）目标；（33）医院的宗旨；（）医院的宗旨；（44）三重一大；（）三重一大；（55）优质）优质护理服务目标和内涵；（护理服务目标和内涵；（66）护士的岗位职责（各班工作职责、各级护理）护士的岗位职责（各班工作职责、各级护理人员岗位职责、技术岗位职责、护士分层任职资格和岗位职责）；（人员岗位职责、技术岗位职责、护士分层任职资格和岗位职责）；（77）不良事件的上报流程；（不良事件的上报流程；（88）提问护理常规；（）提问护理常规；（99）报告不良安全事件时，）报告不良安全事件时，应向护士长报告的主要内容，报告的时限；（应向护士长报告的主要内容，报告的时限；（1010）安全输血的操作规程；）安全输血的操作规程；（1111）值班、交接班制度；（）值班、交接班制度；（1212）三查八对制度；（）三查八对制度；（1313）输血反应应急预）输血反应应急预案、流程、案、流程、输血查对制度；（输血查对制度；（14）发生职业暴露如何处理？

）发生职业暴露如何处理？

22、管理知识的访谈：

、管理知识的访谈：

（11）护理部工作规划和护理部工作规划和20132013年工作计划；（年工作计划；（22）护士长的岗位职责；（护士长的岗位职责；（33）弹性排班替代制度；（）弹性排班替代制度；（44）护士发生针刺伤如何）护士发生针刺伤如何处置；（处置；（55）护理质控指标共有几项？

每一项指标的合格率为？

（）护理质控指标共有几项？

每一项指标的合格率为？

（66）作为）作为护士长，如何有效控制基础护理和专科理论的合格率？

（护士长，如何有效控制基础护理和专科理论的合格率？

（77）护士长是否）护士长是否掌握科室绩效考核标准？

（掌握科室绩效考核标准？

（88）科室已制定多少护理常规？

（）科室已制定多少护理常规？

（99）对于医疗）对于医疗安全不良事件隐瞒不报的，该如何处置？

（安全不良事件隐瞒不