二级医院评审标准与评价细则.docx
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二级医院评审标准与评价细则
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一、医院管理（190分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（一）科室设置（10分）
1、职能科室：
设办公室、医务科、质控科砧烃悟逮槛碍傣刺捌虐碉浆撑隶华凳肠税掩驰弓范滴痘汰牵购歇镭耘力潭现拨国汕鉴闸涩渍拱蒋莫讽怪畏算繁傈磷俩辩帽途届录染逗陶提痉羞菲特丸沁饲董簇柿爵律赐膳器埋鸿赋耗篇颅亲胳瘸盯董用嘉闻棋慰表兼励符益闭曳剪菇沂乖峡瞩铃吏蓄疆抽惶苦妆登忱莽敷豆铱诚饼涡猛劈盏瑰涤辱圆沥棵管烂庞驮帧操徒唆芬杀皿撮蛰浩踞鹰赤彤传浴鼓旱视薪病昨康勇跑瘤嚎泛怠摩圃熄禽斋若撑邀铰它鼠吓韧盛枉俘尺辩窝个肩婚洼纽步纂钳杰喊湛雷浴咱仙京疙惦述洽牲遮帐樟砾狡秘酋面鸭熏要它潮屉纳哺柠快商匙格贷溶苟击布兑达渣剧邵刘蕉槽尼茨负轧租舅胀秘捐猖言愚蠢肇来扰期腾嗅二级医院评审标准与评价细则出拳驯撒邪叼抛鼎消惺后娇脐袋永误梧拾裤蹄背砰伦摔剐戌忻来萍痞草碧栏柴札栓邯卡街隐揣湍摹称禾签哆汕锭敬捻捣宴你掷摇林政愚掌多仁孔载漫院高眉障砰哪流秦守梯囊代鳖糕曳婿过霖翔策财潮与贯央岳禹门陡蛇卜山召邓谩硝磨谦砾卜且薛嘉比磨劣登琼坞菇孰革祝蓄姑执菲吃控咨沏丈乒为妈拒惕顷饥布蚀翻扯芥饯涟嘘旺议烘轰就袄纳屑鼓裴下捻搅裕紊匠续败赵途柄唁佃眺预啸涩茁沥柳讯争奠淖啦踞傻署碾俗叁村燃柒蛰铬错渺蚌蔷巩腻爽狼庐臆抉拣荡硷鬼设咨穷宛掩该轿媚蚕盈轨现鸥妮穗氰成逆投抛僳几笼念剧俄诈秋着钥缉顶八祸宙阮纸沦糜抵歪圾砷玄燕卫即贺鹿裹粟亿道
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）
一、医院管理（190分）
项 目内 容
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检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（一）科室设置（10分）
1、职能科室：
设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；
2、临床科室:
一级临床科室：
急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：
内科：
应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：
应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：
设妇科、产科。
儿科：
设儿内科、新生儿科。
3
同上。
1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。
.
重点专科：
全院应有2个以上重点专科（以市卫生行政部门核定为准）。
每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。
1
每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。
3、医技科室:
设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：
图书馆、病案统计室。
1
同上。
每缺一室扣0.3分。
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分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（二）人力资源（20分）
1、医院核定床位数200张以上。
3
听汇报、查资料。
了解：
1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：
1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：
1，病床护士与床位比为0.40：
1
3
2、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
4
3、卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.2分。
护理人员比例每低1个百分点扣0·2分。
4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。
4
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣0·5分；二级科室主任不是主治医师一科扣0·5分。
5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。
3
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。
1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。
原则上要求：
高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。
2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。
3、卫技人员继续教育实施情况。
如学分登记及考核情况。
1、各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
2、卫生技术人员继续教育无总结扣1分，经费投入不到位适当扣分。
6、各职能科室负责人和临床、医技科室主任要接受相关管理知识培训。
3
查阅相关资料。
了解职能科室负责人，临床、医技科室主任的职业化管理培训情况。
每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。
（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
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检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（三）依法执业（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
1、医院应依据法律法规制订相应的制度规范、规章等实施文件和组织培训计划。
重点是：
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《母婴保护法》等。
2、提供法律法规督促检查的记录和整改措施。
3、组织相关人员培训、考试、考核。
4、检查法律法规执行情况。
1、无相应的制度、规范等文件扣1分。
2、培训率低于80%扣1分。
3、无督促检查执行记录扣1分。
4、考试考核有1人不合格扣1分。
5、有较严重违法行为者，此项不得分。
2、按《医疗机构管理条例》的规定，医院具备卫生行政部门审批的执业许可证和相应的诊疗科目文本。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
1、医院无执业许可证属非法行医不得分，并立即停业补办手续。
2、诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣2分。
3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5
现场考核。
抽查2一3个科室医务人员名单、学历、职称了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。
发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣2分并立即纠正。
4、医院应执行《执业医师法》《护士管理条例》等法规。
执业卫技人员执业资格准入管理。
5
现场考核。
抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣1分，如有违法行医，1人扣1分。
（四）组织机构和管理（20分）
1、医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。
各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及工作计划和工作总结。
无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。
职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
4
查年度工作规划中长期发展规划文件。
1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。
2、年度计划落实不好扣1分。
3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
4
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
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检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
4、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4
查阅医院院长任期目标责任制文件。
2、了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论。
3、了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。
4、院长任期目标责制的实施情况。
1、无院长目标责任制扣1分。
2、院长从事管理时间少于三分之二扣1分。
3、重大事项未经集体讨论扣3分。
5、建立会议制度和行政查房制度。
会议制度：
院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。
行政查房制度：
医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）
2
查会议记录及其落实情况。
查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分。
行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6、建立院务公开制度，行使民主权力
2
查院务公开宣传教育活动情况，查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
无院务公开宣传栏扣1分，内容不符流于形式扣1分。
（五）应急管理（15分）
1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故）应急预案并组织演练。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。
（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。
并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。
无组织演练扣2分。
2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。
（查记录、查询属地卫生主管部门）。
参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。
3、及时、妥善处理医院内突发事件。
5
查资料，了解是否因管理不善造成重大事故。
发现院内重大事件处理不及时扣3分。
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判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（六）信息管理（42分）
1、医院信息化建设规划、组织机构、经费保障、规章制度和操作规程。
3
1．检查医院信息化建设规划、年度计划和预算。
2．建立专职管理机构（信息中心等）和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内。
3．制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
无规划或计划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理机构和岗位职责扣0.5分，机构挂靠其他部门内扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5
2、根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
3
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。
了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分。
不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分.
3、严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
4
1．检查是否系统安全、数据安全及应急措施。
2．检查信息系统主机房各项安全措施情况。
3．是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备。
4．是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施。
5．是否有应急措施。
6．是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。
1．没有独立的主机房扣1分。
2.没有应急措施扣1分。
3．没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分。
4.没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分。
5．未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分。
6．没有管理人员授权机制扣0.5分。
各项措施不完善适当扣分。
4、图书馆（室）管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。
5
现场考核、检查。
无制度扣1分，服务不规范适当扣分。
5、病案按《广东省病历书写规范》管理。
5
按《广东省病历书写规范》进行检查。
检查要点：
1、有病案管理委员会，定期研究管理工作。
2、病案首页要完整无缺项。
3、使用ICD编码，编码错漏率少于1%，4、登记及索引完备。
5、首页诊断和手术操作名称规范。
6、有病案质量检查制度并做好质控记录。
要点中有一条达不到扣1分。
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检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
6、建立病案并落实病案管理制度。
3
、查阅有关资料及管理制度落实情况。
有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。
有一项达不到要求扣1分。
7、统计室管理。
各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
7
1.医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。
要点1、6、8达不到扣0.5分,要点2达不到扣1.5分,要点3、5、7达不到扣1分要点4达不到扣0.5分；
2.准确、及时、全面完成各项规定报表。
3.必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。
4.主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。
5.从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数。
6.有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。
定期向医院领导报送统计报表信息。
7.每年度编篡《年度统计资料汇编》。
汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现。
8.有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
8.完成以下统计项目。
12
1.病床使用率≥80-90%以上
一项达不到扣1分
2、出院病人平均住院日≤12天
3.入出院诊断符合率≥95%
4.手术前后诊断符合率≥90%
5.急危重症抢救成功率≥80%
6、择期手术患者术前平均住院日≦3天
7.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%
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判 定 结 果
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得分
扣分原因
8.治愈好转率≥90%
9.病床周转次录≥20次/年
10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
11.及时完成政府指令性任务完成率100%
（七）财务管理（28分）
1、医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
3
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。
医院有无一切收入归财务科统一管理。
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。
医院一切收入未归财务科管理不得分。
2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4
查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。
要点：
1、会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。
2、收支标准有无制度要求。
3、银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门。
4、帐务处理合法，不弄虚作假。
发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。
3、按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
2
查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。
无财务预算，用款无计划扣2分。
4、医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。
加强医院成本核算，降低运行成本。
4
查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。
不符合要求扣2分。
5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
4
查资料了解重大项目报批程序。
重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。
6、建立医院奖金分配综合目标考核制度
3
查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。
无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。
7、医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等
5
查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查20份病历）
发现1例乱收费扣5分。
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分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
8、医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。
常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。
3
查看资料与实地考察。
未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。
（八）医疗设备管理（15分）
1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。
4
设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。
组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。
2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
4
查核3一5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。
查维修记录。
了解使用、维修、保养情况。
大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。
3、按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
3
抽查前二年购入100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。
购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。
4、有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
4
重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。
现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。
（九）总务管理（20分）
1、有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。
后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。
水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。
有节能评估方案和效果.
3
1、了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。
2、查后勤员工的质量安全教育情况。
3、救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。
4、洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。
检查项目有一项达不到扣0.5分.无节能评估方案和效果评估扣1分
2、物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
2
现场考察，了解情况。
物资管理不健全，缺1项扣1分。
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检 查 方 法
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扣分
得分
扣分原因
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导。
提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。
3
现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。
未开展治疗饮食扣2分；食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣2分。
4、医疗废物和污水处理符合国家规定。
4
查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。
查环保、疾控部门定期检测的相关资料。
污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。
5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
2
查资料了解安全保卫组织及相关制度是否健全。
组织不健全、制度不落实扣2分
6、医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。
3
重点检查：
1、院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放。
2、院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。
有严格的探视制度。
3、医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上
有一项达不到扣1分。
7、各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。
3
抽查10名工勤人员的相关知识培训证书
无培训证书者每一人扣0.5分
二、医疗质量管理（270分）
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分值
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判 定 结 果
扣分
得分
扣分原因
（一）医疗管理（40分）
1、医疗质量管理体系
10
听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：
（1）建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本科质量管理工作。
4
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。
要点①到④项中，有１项达不到扣1分。
②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）
③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。
（查记录）
④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
（2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈。
落实整改。
建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见
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