现场验收申请表.doc

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深圳市餐饮服务单位

现场验收申请表

□新建□改扩建□延续□变更许可项目

□是□否同时提交许可申请材料

申请单位：

申请日期：

联系人：

联系电话：

深圳市市场监督管理局制

填写说明

1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色、蓝色钢笔或签字笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

2、“单位名称”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写。

“申请日期”填写在窗口提出申请的日期。

3、“详细地址”填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。

4、经营场所面积：

是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域）。

就餐场所面积：

指供消费者就餐的场所（包括大厅及房间）。

食品处理区面积：

包括粗加工、切配、烹饪、备餐、专间、消洗消毒场所和食品库房。

切配烹饪场所面积：

指切配和烹饪场所面积之和。

5、“餐具消毒方式”中的“集中消毒”是指委托有资质的餐具集中消毒单位进行消毒。

6、申报最大供餐人数（份数）：

是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数，集体用餐配送单位填写一餐能配送的最大份数。

7、类别说明：

特大型餐馆：

指加工经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

大型餐馆：

指加工经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

中型餐馆：

指加工经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

小型餐馆：

指加工经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75座以下（含75座）的餐馆。

快餐店：

指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的提供者。

小吃店：

指以点心、小吃为主要经营项目的提供者。

饮品店：

指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。

甜品站：

指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经营场所，直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、甜品为主的食品的附属店面。

食堂：

指设于机关、学校（含托幼机构）、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。

集体用餐配送单位：

指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。

中央厨房：

指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。

烧卤熟食店指现场制作并向消费者提供食品及相关服务的烧卤熟食加工单位。

8、所附资料统一使用A4纸打印装订。

单位名称

　　登记注册号：

详细地址

深圳市区街道　　

　　　邮政编码：

法定代表人

（负责人）

姓名：

　　固定电话：

　手机号码：

证件类型：

　　证件号码：

联系人

姓名：

　　固定电话：

　手机号码：

面积（m2）

经营场所：

　就餐场所：

　食品处理区：

　切配烹饪场所：

凉菜间：

　烧卤熟肉间：

　裱花蛋糕间：

　生食海产品间：

餐具消毒方式

□集中消毒　□自行消毒□其它：

加工用水来源

□城市管网自来水　□二次供水□其它：

其它情况

从业人员数：

　就餐座位数：

　申报最大供餐人数（份数）：

提交材料

1、新办提交营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一，改扩建、延续、变更许可项目提交原餐饮服务许可证（复印件1份，验原件）；

2、法定代表人或负责人，和被委托人的身份证明（复印件各1份）；

3、经营场地的合法证明（复印件1份，延续和变更许可项目无须提交）；

4、经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图（一式2份，延续无须提交）；

以上复印件均需提供原件，经窗口工作人员对照核查后退回。

承诺书

1、我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。

2、我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

法定代表人/负责人：

（盖章）

年月日

申请许可项目

序号

类别

种类

备注（是否制作）

1

□特大型餐馆

（3000㎡以上）

□中、西餐制售

□中餐制售

□西餐制售

□日本料理制售

□韩式料理制售

□泰国餐制售

□印度餐制售

□其它风味餐制售

□单纯烧烤

□单纯火锅

□全部使用半成品加工

□凉菜

□生食海产品

□裱花蛋糕

□烧卤熟食

□蒸煮类点心

□烘烤类点心

□沙拉

□寿司

□现榨果蔬汁

□自制豆制品

2

□大型餐馆

（500～3000㎡）

3

□中型餐馆

（150～500㎡）

4

□小型餐馆

（150㎡）

5

□快餐店

□快餐制售

6

□小吃店

□粥、粉、面制售

□小吃制售

7

□食堂

□学校食堂

□幼儿园食堂

□托幼机构食堂

□企事业机关单位食堂

□工地食堂

8

□饮品店

□冷热饮品制售

□凉茶制售

□现榨果蔬汁

9

□集体用餐配送单位

□盒饭配送

□桶饭配送

10

□中央厨房

□餐饮即食食品

□餐饮半成品（生制）

□餐饮半成品（热加工）

11

□烧卤熟食店

□烧腊制售

□卤味制售

请在对应□内打“√”。

委托书

深圳市市场监督管理局：

我单位委托办理本单位餐饮服务单位现场验收申请业务。

委托期限至年月日。

被委托人签名：

联系电话：

证件类型：

证件号码：

法定代表人/负责人：

（章）

年月日

阅知事项

1、贵单位提交现场验收申请后，窗口工作人员将出具《现场验收申请回执》。

2、我局将于接收贵单位现场验收申请后10个工作日内安排审查人员进行首次现场核查，首次现场核查通过的，由审查人员出具《现场验收核查意见》，并在图纸上签名确认（延续除外），现场核查未通过的，由审查人员出具《整改意见书》或《现场验收不合格意见》。

要求整改的，限期20个工作日内完成整改并到办证窗口或在我局网站提出复验申请，我局将于10个工作日内安排审查人员进行现场复查，复查通过的，由审查人员出具《现场验收核查意见》，并在图纸上签名确认，复查未通过的，由审查人员出具《现场验收不合格意见》。

逾期未提出复验申请的，视为自动放弃申请。

3、贵单位对我局审查人员现场核查工作有疑问、意见和建议，请拨打12315进行咨询、投诉和举报。

4、为节省贵单位的办证时间，请提前准备有关许可申请材料，现场核查通过后，请于《现场验收核查意见》出具日期起1个月内到窗口申请办理《餐饮服务许可证》。

如贵单位除《现场验收核查意见》外，其它许可申请材料（详见《深圳市餐饮服务许可申办指南》）都准备齐全的，可以自愿选择同时提交许可申请材料，我局将于现场核查通过后出具《受理决定书》。

请选择：

□是□否同时提交许可申请材料。

上述内容已阅知。

法定代表人/负责人：

（章）

年月日