环保验收.doc

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收件时间：

档案编号：

苏州工业园区

建设项目环保工程验收申报表

（C类）

项目名称DK20140052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫土建、安装工程

建设单位苏州工业园区教育局

（盖章）

填报日期：

年月日

苏州工业园区环境保护局制

建设项目环保工程验收申报表填报说明

一、填表要求

1、一式二份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。

2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。

3、填报前项目业主须根据申报表要求会同工程监理部门对有关环保工程的建设情况进行自我检查，所有填报内容须经建设单位法人代表签字认可，并由项目工程监理单位签字确认。

4、位于园区周边镇区的项目填写本表后须经当地镇政府环保办初审后方可报园区环保局。

5、对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。

二、附件资料

1、雨污水竣工图，环保工程竣工图。

2、由有资质单位出具的管道隐蔽试验资料及管材合格证。

3、申报项目的“建设项目环保审批意见”复印件。

三、填表指南

1、本表适用于标准厂房、房地产开发、商业广场、道路、驳岸、仓储、公共建筑等项目。

2、 封面右上角表格，仅供环保部门填写。

3、验收项目选址须填写填报项目的具体地址。

4、项目建设单位填写该项目的投资单位，而不是项目施工单位。

5、项目内容一栏填写申报的标准厂房、房地产项目等的幢数、编号等具体信息。

6、本表中“环保工程”指雨污分流管网、隔油沉淀池、垃圾暂存设施、噪声防治设施等。

7、“环保投资”指环保工程建设、生态环境建设等投资总金额。

8、凡表格填报不详或提供资料不全的，视为申报资料不合格，不予接收受理。

-6-

一、验收项目基本情况

验收项目名称

K20140052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫土建安装工程

验收项目地址

苏州工业园区莲葑路东、敦煌路南、朝阳路北

项目建设单位

苏州工业园区教育局

项目占地面积

平方米

项目竣工日期

项目建筑面积

9985.12平方米

其中：

商业用房建筑面积

　平方米

建设性质

新建□改建□扩建□搬迁□

项目内容

K20140052地块（墩头幼儿园）幼儿园、变电所、门卫

项目总投资

其中环保投资

项目法人代表

验收项目联系人

联系电话/手机

传真

环保工程设计单位

环保工程施工单位

环保工程监理单位

二、项目验收情况

验收内容

业主自检情况

现场验证情况

一、雨污分流情况

闭水试验资料

有

无

不适用

污水管道是否贯通

是

否

不适用

排水系统竣工图

有

无

不适用

是否有雨污水混排现象

有

无

不适用

监理单位对上述情况的确认书

无

有

不适用

二、垃圾设施情况

垃圾暂存设施类型

垃圾箱

垃圾房

无

垃圾污水是否纳入污水管道

是

否

不适用

验收内容

业主自检情况

现场验证情况

三、废水处理设施建设情况

（商业用房若用于餐饮项目须设置隔油池，或预留隔油池的位置）

隔油池等废水处理设施建设情况

已建成

未建成

不适用

设计处理能力

废水处理设施投资

是否预留隔油沉淀池位置

是

否

不适用

其它：

四、废气处理设施建设情况

（商业用房若用于餐饮项目须预留烟气通道位置）

是否预留烟气通道

已建成

未建成

不适用

其它：

五、噪声防治设施建设情况

商业用房与最近住宅楼间距离

不适用

是否采用噪声治理措施

是

否

不适用

噪声防治设施投资

其它：

六、其他

监理单位认可：

项目法人代表声明：

项目所在地乡镇环保办初审意见（单位盖章）：

雨污水管网验收意见：

以上有关该项目的环保工程建设情况属实

本人郑重声明，本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任（包括相关法律责任）。

项目监理单位盖章：

项目法人代表签字：

（如委托签名须附委托书）

经办人：

初审时间：

经办人：

验收日期：