研究生体检表(空).doc

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研究生招生体格检查表

报考单位报考专业

身份证号体检机构名称及等级

姓名

性别

年龄

民族

【相片】

既往病史（此栏由学生如实提供）

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右矫正度数

检查者

医师签名

左

左矫正度数

色觉

检查

彩色图案及彩色数码检查：

空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）

单色识别能力检查：

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

检查者

眼病

内

科

血压／mmHg

检查者

医师签名

发育

情况

心脏

及血管

呼吸

系统

神经

系统

口吃

腹部

器官

肝厘米性质

脾厘米性质

其它

外

科

身高厘米体重千克

检查者

医师签名

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其它

耳

鼻

咽

喉

科

听力

左耳米

右耳米

检查者

医师签名

嗅觉

检查者

耳鼻

咽喉

口

腔

科

唇腭

医师签名

牙齿

其它

胸部X

射线检查

医师签名

化验

丙氨酸氨基转移酶

（ALT）

医师签名

体检机构

意见

主检医师签名：

体检机构公章

年月日

2