黑龙江基本医疗保险异地就医.docx

黑龙江基本医疗保险异地就医.docx

《黑龙江基本医疗保险异地就医.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黑龙江基本医疗保险异地就医.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

黑龙江基本医疗保险异地就医

黑龙江省基本医疗保险异地就医

直接结算经办规程

第一章总则

第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）等法律法规，制定本规程。

第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。

第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。

第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。

第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。

省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。

市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。

同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。

第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。

预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。

第二章范围对象

第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

（一）异地安置退休人员：

指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：

指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：

指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊人员：

指符合参保地转诊规定的人员。

第三章登记备案

第九条参保地经办机构建立异地就医直接结算登记备案制度，按照规定及时为参保人员办理登记备案手续，填写生成《黑龙江省异地就医备案信息表》（附件1），该表一式两份，盖章后一份留存参保地经办机构，一份交予申请人签收。

第十条异地就医备案信息管理

（一）信息变更。

已登记备案的异地就医人员，如居住地、定点医疗机构等信息发生变化，由参保地经办机构审核确认后，注销原登记备案信息。

需要继续异地就医的，应重新办理登记备案手续。

（二）待遇变更。

异地就医人员享受待遇发生变更，如：

暂停、恢复、终止等，参保地经办机构应及时办理。

（三）异地转诊人员。

转诊人员本次出院结算后，备案信息自动失效。

如本次未发生医疗费用，参保地经办机构应取消备案信息。

第十一条参保地经办机构应将参保人员备案信息及时录入异

地就医结算系统。

并做好异地就医政策宣传，要多途径、多形式为参保人员提供咨询服务。

第四章就医管理

第十二条异地就医医疗服务实行就医地管理，就医地经办机构要将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，负责对异地定点医疗机构进行日常监督和费用审核。

探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。

第十三条就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地就医人员提供优良的医疗服务。

第十四条经办机构应本着医院信誉好、专科特色突出、医疗服务能力强的原则，在当地定点医疗机构范围内，选择确定异地就医定点医疗机构，并报省级经办机构统一备案，由省人力资源和社会保障厅向社会统一发布。

异地定点医疗机构需要调整的，应及时上报省级经办机构，由省人力资源和社会保障厅向社会统一发布。

第十五条异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员，在办理异地就医备案手续时，按照本地规定自行选择就医地异地定点医疗机构。

第十六条异地就医人员持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

第五章预付金管理

第十七条预付金是参保地预付本统筹区参保人员异地就医费用的资金，分为省内和跨省两部分。

原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用的额度核定，按月全额清算，当年预付金余额结转次年使用，在核定下年预付金额度时多退少补。

第十八条市地本级及县市级预付金由本级经办机构从基本医疗保险支出户划拨归集至市（地）级经办机构异地就医结算账户，由市地级经办机构划拨至省级经办机构异地就医结算账户，再由省级经办机构划拨至省级异地就医财政专户，清算退款按原渠道进行。

各市（地）可通过预收本级及所辖县（市）异地就医资金等方式实现资金的预付。

第十九条预付金在各级异地就医结算账户中留存所产生的利息，年终划拨至同级基本医疗保险财政专户账户中。

第二十条预付金建立之初，由各市（地）级经办机构以文字形式（加盖公章）上报预付金额度（分省内和跨省），省级经办机构核定，在省异地就医结算系统中生成《黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书》（附件2-1）。

每年2月初，省级经办机构根据国家对我省异地就医预付金核定金额和上一年度省内各统筹区异地就医直接结算资金支出情况，核定各市（地）级经办机构本年度应付的预付金（分省内和跨省），在省异地就医结算系统中生成《黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书》（附件2-2）。

第二十一条建立预付金预警和紧急调增机制。

预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。

预付金使用率达到70%，为黄色预警。

预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增机制。

当预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构对调增预付金的市（地）级经办机构下达《黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增通知书》（附件2-3）。

第二十二条附件2-1、附件2-2在省异地就医结算系统发布后的11个工作日内，附件2-3在省异地就医结算系统发布后的7个工作日内，市（地）级经办机构须完成预付金的分配、收缴和向省异地就医结算账户的拨付。

第六章医疗费用结算

第二十三条医疗费用结算是指就医地经办机构按照协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。

医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医疗机构确认垫付金额的行为。

第二十四条异地就医人员出院结算时，按照医疗机构出具的《黑龙江省异地就医住院结算单》（附件3）结清应由个人承担的费用；医疗机构垫付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。

参保人员因急诊抢救、年度结算停机、异地信息系统故障、社保卡挂失或损坏等原因全额垫付的医疗费用，相关信息由医疗机构上传，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

第二十五条异地就医人员住院医疗费，目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和医用材料）支付范围及有关规定，省内按照全省三项目录规定执行，跨省按照就医地三项目录规定执行。

异地就医人员享受待遇标准，包括医保金起付标准、支付比例、最高支付限额等，省内及跨省执行参保地政策。

第二十六条省内异地就医直接结算费用按照明细信息进行传输，由就医地经省异地就医结算系统传输至参保地；跨省异地就医直接结算费用，就医地经办机构将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。

参保地按照当地医保政策进行分解计算个人及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

就医地定点医疗机构根据回传信息与参保人员进行结算。

第二十七条就医地经办机构在跨省异地就医人员出院结算后5日内，省异地就医结算系统将费用明细上传至国家异地就医结算系统。

参保地经办机构可通过异地就医结算系统查询和下载本地人员跨省异地就医医疗费用明细和结算信息。

第二十八条就医地经办机构应在次月15日前完成上月异地就医费用审核，如未按时完成，18日系统自动将数据处理成已审核状态。

第七章医疗费用清算

第二十九条异地就医费用清算是指省级经办机构之间、省内经办机构与辖区内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，据实划拨的过程。

第三十条省级经办机构负责省内各市（地）及跨省异地就医资金清算，各市（地）级经办机构负责所辖县（市）内的异地就医资金清算。

第三十一条异地就医费用清算

（一）异地就医费用审核对账

每月15日前，就医地经办机构应完成与定点医疗机构对账

及审核工作。

如出现对账信息不符，应在17日前查明原因，予以解决。

每月18日系统默认各市（地）已完成医疗费用的对账和审核工作。

（二）清算数据确认

省级经办机构每月21日前，向国家异地就医结算系统上传在我省发生的跨省异地就医费用清算信息，每月21日起省异地就医结算系统根据国家异地就医结算系统生成《定点医疗机构跨省异地就医费用预结算汇总表》（附件5-1）、《黑龙江省市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表》（附件6-1）、《黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表》（附件6-2）、《黑龙江省市（地）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》（附件6-3）、《黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》（附件6-4）。

每月21日起，省异地就医结算系统自动生成《定点医疗机构省内异地就医费用预结算汇总表》（附件8-1）、《黑龙江省市（地）省内异地就医职工医保基金支付明细表》（附件9-1）、《黑龙江省市（地）省内异地就医居民医保基金支付明细表》（附件9-2）。

每月23日前，市（地）级经办机构在省异地就医结算系统中分别完成对跨省和省内清算数据的确认，如有异议，请及时与省级经办机构联系。

每月24日，省异地就医结算系统将默认各市（地）已完成异地就医费用的核对确认工作。

25日，省级经办机构在国家异地就医结算系统完成跨省异地就医清算数据的确认工作。

（三）清算资金的拨付

每月底，省异地就医结算系统发布《黑龙江省市跨省异地就医费用收款通知书》（附件5）、《黑龙江省市跨省异地就医费用付款通知书》（附件6）、《黑龙江省市省内异地就医费用收款通知书》（附件8）、《黑龙江省市省内异地就医费用付款通知书》（附件9），进入省内和跨省清算资金的拨付流程。

1、清算资金的下拨：

全省异地就医财政专户

外省

①

市（地）异地就医结算账户

②

全省异地就医结算账户

②

省本级医保基金支出户

③

③

④

县级医保基金支出户

市本级医保基金支出户

定点医疗机构

④

④

定点医疗机构

定点医疗机构

第步：

省级财政部门对省级经办机构提交的《黑龙江省跨省异地就医费用清算表》（附件4）、《黑龙江省省内异地就医费用清算表》（附件7）等请款申请计划审核无误后5个工作日内，将全省异地就医财政专户中参保地预付金拨付至全省异地就医结算账户。

第②步：

省级经办机构收到拨付款后的3个工作日内，按照《黑龙江省跨省异地就医各市（地）应收费用汇总表》（附件4-1）、《黑龙江省省内异地就医各市（地）应收费用汇总表》（附件7-1），分别向就医地市（地）级经办机构的异地就医结算账户支付清算资金（分跨省和省内两部分清算资金）。

第③步：

就医地市（地）级经办机构进行市（地）级清算：

在省异地就医结算系统中下载打印《黑龙江省市跨省异地就医费用收款通知书》（附件5）、《黑龙江省市省内异地就医费用收款通知书》（附件8），清算属期内本地应收的异地就医医疗费。

当收到跨省和省内清算资金后，3个工作日内向所辖县（市）经办机构医保基金支出户拨付异地就医清算费用。

第④步：

各就医地经办机构收到清算资金后的3个工作日内，根据省异地就医结算系统中下载的《定点医疗机构跨省异地就医费用预结算汇总表》（附件5-1）、《定点医疗机构省内异地就医费用预结算汇总表》（附件8-1），将清算资金拨付给当地异地就医定点医疗机构。

2、清算资金的上缴：

全省异地就医财政专户

⑤

外省

④

市（地）异地就医结算账户

③

全省异地就医结算账户

③

省本级医保基金支出户

②

②

①

县级医保基金支出户

市本级医保基金支出户

省本级医保基金财政专户

①

①

县级医保基金财政专户

市本级医保基金财政专户

第①步：

参保地财政部门，对同级经办机构清算资金上缴材料审核无误后，5个工作日内将清算资金拨付至本地医保基金支出户。

第②步：

参保地经办机构支出户收到清算资金后的3个工作日内向市（地）级异地就医结算账户上缴。

第③步：

市（地）级经办机构3个工作日内，根据省异地就医结算系统中的《黑龙江省市跨省异地就医费用付款通知书》（附件6）、《黑龙江省市省内异地就医费用付款通知书》（附件9），完成本辖区异地就医资金收缴，并向全省异地就医结算账户拨付资金（分跨省和省内）。

第④步：

省级经办机构确认各市（地）异地就医资金全部缴入全省异地就医结算账户后，3个工作日内，按照《黑龙江省跨省异地就医各市（地）应付费用汇总表》（附件4-2）、《黑龙江省省内异地就医各市（地）应付费用汇总表》（附件7-2），将异地就医清算资金划拨至全省异地就医财政专户。

第⑤步：

省级财政部门根据省级经办机构提交的《黑龙江省跨省异地就医费用清算表》（附件4）、《黑龙江省省内异地就医费用清算表》（附件7），确认异地就医结算资金已划入财政专户，补足各省和各市（地）的预付金。

第八章基金财务管理

第三十二条省财政厅设立全省异地就医财政专户，省级经办机构设立全省异地就医结算账户，市（地）级经办机构应设立市（地）级异地就医结算账户。

第三十三条会计核算账务处理

（一）预付金和清算资金的上缴

1、市（地）本级和县（市）级财政部门将预付金拨入同级经办机构支出户时，借记“暂付款”科目，贷记“财政专户存款”科目；将清算资金拨入同级经办机构，借记“支出类科目”、贷记“财政专户存款”科目。

2、市（地）本级和县（市）级经办机构收到同级财政拨款时，借记“支出户存款”科目，贷记“财政专户存款”科目；向市（地）级异地就医结算账户划缴预付金时，借记“暂付款”科目，贷记“支出户存款”科目；向市（地）级经办机构上缴清算资金时，借记“支出类”科目，贷记“支出户存款”科目。

3、市（地）级异地就医结算账户接收所辖县（市）和市（地）本级划缴的预付金或清算资金时，借记“银行存款”科目，贷记“暂收款—**县”科目；向全省异地就医结算账户划拨预付金或清算资金，借记“暂收款”科目，贷记“银行存款”科目。

4、全省异地就医结算账户收到各市（地）经办机构上缴的预付金或清算资金，借记“银行存款”科目，贷记“暂收款－**市”科目；向全省财政异地就医专户汇缴预付金，借记“暂收款－**市”科目，贷记“银行存款”科目。

5、全省异地就医财政专户收到全省异地就医结算账户划拨的预付金或清算资金，借记“财政专户存款－跨省/省内”科目，贷记“暂收款”科目。

（二）清算资金的拨付

1、全省异地就医财政专户向全省异地就医结算账户拨付清算资金，借记“暂收款”科目，贷记“财政专户存款”科目。

2、全省异地就医结算账户收到全省异地就医财政专户划拨的清算资金，借记“银行存款”科目，贷记“暂收款”科目；向市（地）级异地就医结算账户划拨清算资金，借记“暂收款”科目，贷记“银行存款”科目。

3、市（地）级异地就医结算账户收到全省异地就医结算账户划拨的清算资金，借记“银行存款”科目，贷记“暂收款”科目；向所辖县（市）划拨清算资金，借记“暂收款”科目，贷记“银行存款”科目。

4、市（地）本级和县（市）级经办机构收到市（地）级经办机构拨款的清算资金，借记“支出户存款”科目，贷记“暂收款”科目；向定点医疗机构支付医疗费，借记“暂收款”科目，贷记“支出户存款”科目。

第三十四条市（地）级经办机构在规定时限内未及时拨付预付金或预付金紧急调增资金、清算资金的，该地异地就医直接结算业务将被暂停。

省级经办机构负责协调和督促市（地）按照规定及时拨付异地就医资金。

市（地）级经办机构负责协调和督促所辖县（市）及时拨付异地就医资金。

第三十五条各级经办机构在拨付预付金和异地就医清算资金后，须在省异地就医结算系统中进行付款确认，在收到预付金或异地就医清算资金后，须在省异地就医结算系统中进行收款确认。

第三十六条省级财政部门在完成跨省异地就医资金的收付款后，5个工作日内将拨付汇总表、收款汇总表以书面形式反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向人社部社保中心反馈到账信息，并在国家异地就医系统确认收款与付款是否成功。

第八章稽核监督

第三十七条就医地经办机构负责异地就医稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第三十八条就医地经办机构应拒付定点医疗机构违规医疗费，对已支付的违规费用须予以扣除，冲减参保地异地就医结算费用。

对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

第三十九条就医地经办机构应建立异地就医人员投诉渠道，及时受理投诉，并将结果告知投诉人。

对查实的重大违法违规行为按相关规定处理，同时上报省级经办机构。

第四十条就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报省级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构按照相关规定进行处理。

第9章附则

第四十一条各级经办机构对异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

第四十二条异地就医业务档案管理参照《社会保险档案管理规定》。

第四十三条市（地）经办机构可根据本规程，制定本辖区异地就医直接结算实施细则。

第四十四条本规程自发布之日起实施。

同时废止《关于印发<黑龙江省基本医疗保险异地就医业务经办流程（暂行）>的通知》（黑社医发〔2014〕8号）。

附件：

1.黑龙江省异地就医备案信息表

2.黑龙江省各市（地）异地就医应付预付金汇总表

2－1.黑龙江省市（地）异地就医预付金付款通知书

2－2.黑龙江省市（地）异地就医年度预付金额度调整付款通知书

2-3.黑龙江省市（地）异地就医预付金额度紧急调增通知书

3.黑龙江省异地就医住院结算单

4.黑龙江省跨省异地就医费用清算表

4-1.黑龙江省跨省异地就医各市（地）应收费用汇总表

4-2.黑龙江省跨省异地就医各市（地）应付费用汇总表

5.黑龙江省市跨省异地就医费用收款通知书

5-1.定点医疗机构跨省异地就医费用预结算汇总表

6.黑龙江省市跨省异地就医费用付款通知书

6-1.黑龙江省市（地）跨省异地就医职工医保基金支付明细表

6-2.黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金支付明细表

6-3.黑龙江省市（地）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表

6-4.黑龙江省市（地）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表

7.黑龙江省省内异地就医费用清算表

7-1.黑龙江省省内异地就医各市（地）应收费用汇总表

7-2.黑龙江省省内异地就医各市（地）应付费用汇总表

8.黑龙江省市省内异地就医费用收款通知书

8-1.定点医疗机构省内异地就医费用预结算汇总表

9.黑龙江省市省内异地就医费用付款通知书

9-1.黑龙江省市（地）省内异地就医职工医保基金支付明细表

9-2.黑龙江省市（地）省内异地就医居民医保基金支付明细表