心律失常.docx

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心律失常

快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常,

临床上常见的有：

窦性心动过速

房性心动过速

阵发性室上性心动过速

快室率房扑和房颤

阵发性室性心动过速

室性扑动和室性颤动

快速性心律失常的急诊药物治疗

心房颤动

恶性室性心律失常

房颤临床分类方法

初发房颤（initialAF）：

首次出现的房颤。

阵发性房颤（paroxysmalAF）：

指能自行转复，持续时间<7天的房颤，一般<48小时。

持续性房颤（persistentAF）：

持续时间>7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。

永久性房颤（permanentAF）：

是指转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发的房颤。

急诊治疗策略

房颤病因或诱因的治疗

恢复并维持窦性心律

控制房颤心室率

预防动脉血栓栓塞

防止房颤复发

心房颤动节律控制

初发48h内的房颤多推荐药物复律

新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持续时间长的房颤成功率较低

静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤在30min内复律，效果优于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔

普罗帕酮、胺碘酮也可复律

胺碘酮复律速度较慢，但更适用于心功能不良或器质性心脏病患者

心房颤动节律控制

I类推荐

氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于房颤的药物心律转复（A）

IIa类推荐

胺碘酮是药物心律转复一个合理的选择（A）

单次剂量的普罗帕酮能安全终止院外的持续性房颤患者。

这些患者没有下列情况：

房室功能不全，束支阻滞，QT间期延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。

当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。

（C）

IIB类推荐

应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律，这些药物的有效性证据尚不足。

（C）

III类推荐

用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是有害的，不推荐。

（A）

奎尼丁或普鲁卡胺，多非利特开始治疗时不应在院外转复房颤。

（B）

心率控制的标准

心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床症状和心电图来判断。

安静状态心率和运动时心率

安静状态下心室率在60-80次/分，中等量运动后心室率波动在90-115次/分时一般认为心率控制满意。

心房颤动心率控制

_-受体阻滞剂

_-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。

普萘洛尔、阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的。

_-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好，_-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。

在心力衰竭未得到控制的患者，_-受体阻滞剂要慎用。

钙拮抗剂

钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急诊情况下静脉注射疗效迅速。

钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。

对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。

洋地黄

洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。

由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。

控制心房颤动患者心室率的建议

I类推荐

测量静息心率和药物控制心率（beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂）。

（B）

在无预激时，紧急情况下推荐静脉应用beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂以减低心室对房颤的反应，注意观察患者有无低血压或心衰。

（B）

无旁路通路的房颤和心衰患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心率。

（B）

口服地高辛可有效控制房颤患者的静息心率，提示可应用于心力衰竭，左室功能不全或惯于久坐的患者。

（C）

IIa类推荐

地高辛和beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率。

药物选择应个体化，避免心动过缓。

（B）

当其他方法无效时，可静脉应用胺碘酮控制心率。

（C）

IIb类推荐

应用beta受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或地高辛，不论是单用还是联合，静息和运动时，室率军不能控制时，口服胺碘酮。

（C）

对于血液动力学稳定的旁路传导房颤患者，静脉应用普鲁卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。

（B）

当药物不能控制或怀疑心动过速性心肌病变，可对房室结的导管消融术来控制心率。

（C）

III类推荐

洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。

（B）

未用药物控制不用房室结导管消融术。

（C）

失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学障碍，不推荐使用。

（C）

房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重心室的反应，不推荐使用。

（C）

房颤发作在7天以内的转复药物

维持窦性心律的药物

Ⅰ类推荐

开始抗心律失常前，推荐去除房颤的诱因或可逆性因素。

（C）

Ⅱa类推荐

1．药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律，预防心动过速性心肌损害。

（C）

2．不时可以有些患者房颤复发较为耐受，因为进行了抗心律失常的成功治疗。

（C）

3．对那些没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗。

（C）

4.不伴器质性心脏病的孤立性房颤患者，当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律，普罗帕酮应用有益。

（B）

5.如果基线QT间期小于460ms，血清电解质正常，不存在与Ⅲ类药物相关性心律失常的危险因子，索他洛尔对无心脏疾病的阵发性房颤患者有益。

（C）

6.射频消融是药物治疗的另一个合理的选择。

（C）

Ⅲ类推荐

1．可导致心律失常的特定药物，不推荐用于维持房颤患者的窦性心律。

（A）

2．窦房结或房室结功能不全患者没有装起搏器前，不推荐以药物治疗来维持窦性节律.（C）

临床危险因素及年栓塞率

•高危因素年栓塞率

血栓栓塞史或TIA史12%

高血压，收缩压>160mmHg6%～7%

左室功能低下（LVEF<0.40）11%～12%

心瓣膜病或人工瓣膜

高龄（≥75岁）

•中危因素

　糖尿病8%～9%

　　冠心病

甲亢房颤伴有心衰、肥厚型心肌病

65～75岁

•低危因素65岁以下，没有上述情况

室性心动过速

•根据心电图表现分

非持续性VT（持续时间<30s）和持续性VT（持续时间>30s）

单型性VT和多型性VT

•根据发作时血流动力学分

血流动力学稳定的VT和血流动力学不稳定的VT

恶性室性心律失常

☞恶性室性心律失常malignantventriculararrhythmia,MVA

系指引起或随时可引起严重血流动力学不稳定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或临终状态。

MVA的表现形式

☞恶性室性心动过速：

①极速型室速（≥200～250bpm）；

②进行性加速型室速；

③多形性室速（包括TdP）；

④持续性室速；

⑤无脉搏型室速。

心室扑动和心室颤动

☞过缓型室性心律：

①过缓型室性逸搏心律；

②过缓型室性自主心律；

③过缓型心室停搏和静止。

MVA的表现形式

单形性极速型室性心动过速

多形性极速型室性心动过速

进行性加速型室性心动过速

心室扑动

心室颤动

MVA的常见病因和诱因

☞器质性心脏病MVA：

11%～80%

心脏解剖结构异常性心脏病

心脏解剖结构正常性心脏病

☞非心源性疾病MVA：

2%～15.6%

☞医源性MVA：

0.4%～13%

☞临终期MVA：

>50%～80%

MVA的常见病因和诱因上MV1下MV5

原发性长Q-T间期综合征诱发TDP

男性34岁Brugada综合征

女性56岁冠心病Niagara瀑布样T波

MVA的诊断

MVA的诊断标准：

符合以下任何一项的VA者：

•病因：

器质性心脏病伴心力衰竭II～III级；

AMI起病4～12h内；

原发性心电疾病。

•病史：

有晕厥、低血压、休克或阿－斯综合征等症状；

心肌梗死或猝死幸存者；

猝死家族史。

•心电图：

呈MVA表现形式。

•超声心动图：

LVEF＜40%。

•其他辅助检查：

TWA、HRV、VLP、EPS（+）。

MVA的鉴别诊断

1.A、V分离VT（100%）

2.aVR导联有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%）

3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞VT（88.1%）

4.Vi/Vt＜1VT（82.2%）

Vereckei标准四步法（2007）

aVR导联呈R形

QRS波形不呈BBB及FB

宽QRS波形Vi/Vt＜1.0

MVA的急诊处理

•尽快终止MVA;

•尽快去除MVA的病因和诱因;

•尽快预防MVA的复发。

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尽快终止MVA

•电复律和电除颤：

终止多数快速性MVA的首选有效方法。

室颤在1min内除颤成功率达94%；每延迟1min，除颤成功率下降7%～10%以上。

•首次电复律和电除颤参考能量