以等级医院评审标准为工作标准.ppt

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三级传染病医院？

护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一致致新三级医院标准说明新三级医院标准说明新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家的基础要求部分各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接新三级医院标准说明新三级医院标准说明新标准借鉴美国新标准借鉴美国JCIJCI标准、日本、台湾、标准、日本、台湾、香港评审标准香港评审标准医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设医院巡查、平安医院建设相关专业质量安全规范、指南、标准相关专业质量安全规范、指南、标准两条主线两条主线质量与安全质量与安全医院运行管理医院运行管理突出质量管理、患者安全突出质量管理、患者安全质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；新三级医院标准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（11）实现实现三个提高三个提高：

提高效率提高效率提高质量提高质量提高待遇提高待遇新三级医院标准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（22）实现实现三个转变三个转变：

转变发展方式转变发展方式规模扩张型规模扩张型质量效益型质量效益型转变管理模式转变管理模式粗放式行政化管理粗放式行政化管理精细的信精细的信息化管理息化管理转变投资方式转变投资方式硬件建设硬件建设扩大分配，提高医扩大分配，提高医务人员收入待遇务人员收入待遇新三级医院标准拟实现的目标（新三级医院标准拟实现的目标（33）重要的是查找不足重要的是查找不足找到不足改进点找到不足改进点重点看持续改进重点看持续改进打打DCBADCBA转变发展方式转变发展方式-规模转向内涵规模转向内涵ICUICU床位比例床位比例不数床位，看出入标准是否严格，不数床位，看出入标准是否严格，ICUICU住住的是什么病人，考察出入标准把握到位，的是什么病人，考察出入标准把握到位，再看床位比例把握再看床位比例把握转变管理模式转变管理模式-粗放转向细化粗放转向细化凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反馈、整改、落实、成效整改、落实、成效一件事如果没有记下来，那它就没有发生过一件事如果没有记下来，那它就没有发生过理理念念分工与合作的整合理念分工与合作的整合理念多科，多部门跨专业，跨领域多科，多部门跨专业，跨领域侧重执行力侧重执行力强调执行过程科学性、有效性强调执行过程科学性、有效性强调管理设计强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：

制度修订）（如：

制度修订）不良事件上报不良事件上报如：

跌倒如：

跌倒护理记录、上报医疗病历护理记录、上报医疗病历记录，上报记录，上报-不能打不能打AA护理打到护理打到DD不一定是护理部的问题，可能是院长问题不一定是护理部的问题，可能是院长问题追踪方法学介绍追踪方法学介绍个案追踪法个案追踪法系统追踪法系统追踪法追踪方法追踪方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控护理相关条款解读护理相关条款解读第五章第五章53条款条款第三章第三章患者安全患者安全大部分条款大部分条款第四章第四章第第9（感染性疾病管理与持续改进（感染性疾病管理与持续改进）、11（康复治疗管理与持续改进）、（康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与（输血管理与持续改进）、持续改进）、19（感染管理与持续改进）、（感染管理与持续改进）、20（血液净化管理与持续改进）（血液净化管理与持续改进）第五章部分条款解读第五章部分条款解读有统一管理的护士分级管理档案。

有统一管理的护士分级管理档案。

分级、基本情况、培训、考核等分级、基本情况、培训、考核等第五章部分条款解读第五章部分条款解读有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

序。

内容包括：

修订时间、时机、格式、流程内容包括：

修订时间、时机、格式、流程第五章部分条款解读第五章部分条款解读职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作数量、工作质量等内容工作量：

分管病人。

工作量：

分管病人。

质量：

岗位标准加考核结果质量：

岗位标准加考核结果第五章部分条款解读第五章部分条款解读护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士分管患者护理级别符合护士能级水平危重病人由能级高护士直接分管危重病人由能级高护士直接分管第五章部分条款解读第五章部分条款解读护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案定，有执行方案内容：

正常上班日、节假日、突发公共卫生事件内容：

正常上班日、节假日、突发公共卫生事件第五章部分条款解读第五章部分条款解读护士具备的技术能力包括：

危重患者护理常规及护士具备的技术能力包括：

危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等处理、紧急处置能力等备：

危重患者护理质控标准、护士的准入条件备：

危重患者护理质控标准、护士的准入条件（护理危重患者）（护理危重患者）第五章部分条款解读第五章部分条款解读根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测监测例如：

神经内科：

误吸发生率。

例如：

神经内科：

误吸发生率。

第五章部分条款解读第五章部分条款解读有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程度与流程输血质控标准、输血过程记录输血质控标准、输血过程记录第五章部分条款解读第五章部分条款解读有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用健康促进等资料，方便护士使用健康教育单、出院指导单健康教育单、出院指导单第五章部分条款解读第五章部分条款解读对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度制度、会诊底单制度、会诊底单第五章部分条款解读第五章部分条款解读有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制事件制度，激励机制制度、上报流程制度、上报流程第五章部分条款解读第五章部分条款解读护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理统一报告网络，统一管理全院集中上报归口到一个部门全院集中上报归口到一个部门第五章部分条款解读第五章部分条款解读护理不良事件有成因分析与讨论护理不良事件有成因分析与讨论有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例第五章部分条款解读第五章部分条款解读护理部有护理部有“不良事件案例成因分析不良事件案例成因分析”年度报告年度报告一年的分类，总结分析一年的分类，总结分析第五章部分条款解读第五章部分条款解读护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训培训能能看到改进过流程与制度看到改进过流程与制度第五章部分条款解读第五章部分条款解读有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范范如口腔护理、静脉输液等如口腔护理、静脉输液等第五章部分条款解读第五章部分条款解读护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

程。

并发症手册、常见的并发症知晓并发症手册、常见的并发症知晓第五章部分条款解读第五章部分条款解读对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案、安全管理等）有应急预案用药错误、标本采集错误等应急预案用药错误、标本采集错误等应急预案输血管理输血管理输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、输血不良反应。

督查输血不良反应。

督查血库记录发血时间（配血单）血库记录发血时间（配血单）血液发出后血液发出后30分钟内输入、分钟内输入、4小时内输完、血袋保小时内输完、血袋保存存24小时小时医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察护理记录护理记录如何开展工作如何开展工作等级医院标准的精髓等级医院标准的精髓-PDCA，即质量持续改进，即质量持续改进P：

制定制度、流程、规范：

制定制度、流程、规范-写你所做写你所做D：

培训：

培训制定好的制度制定好的制度，确保确保做你所写做你所写C：

检查所做的检查所做的A：

纠正纠正做错的做错的-改进与提高改进与提高思考思考护士做的每一项操作有无流程指引？

护士做的每一项操作有无流程指引？

每一台仪器设备有无操作流程？

每一台仪器设备有无操作流程？

每一种疾病有无护理常规？

每一种疾病有无护理常规？

制定的流程或规范是否与实际工作相一致？

是否制定的流程或规范是否与实际工作相一致？

是否符合相关专业的指南？

符合相关专业的指南？

每一项流程有无可操作性？

每一项流程有无可操作性？

PP：

完善工作流程、制度、规范：

完善工作流程、制度、规范补以往认为理所当然补以往认为理所当然“应该知道应该知道”或通过口口相传或通过口口相传或手把手教的或手把手教的禁食患者首次进食护理规范禁食患者首次进食护理规范长期卧床长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范术后患者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程负压球造负压流程监护仪报警设置规范监护仪报警设置规范床上移动病人流程床上移动病人流程补原来没有的补原来没有的转科交接身份识别制度转科交接身份识别制度腕带使用管理规范腕带使用管理规范完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规补专科特色项目补专科特色项目新生儿新生儿“TT”组合操作流程组合操作流程儿科儿科新生儿袋疗管理规范新生儿袋疗管理规范CUCU单位单位中心静脉压监测流程中心静脉压监测流程神经外科神经外科脑室引流管更换流程脑室引流管更换流程普外科普外科腹围测量流程腹围测量流程完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规指南更新时指南更新时，及时修订及时修订相关规范相关规范尿管相关护理规范（尿管相关护理规范（2012留置尿管专家留置尿管专家共识）共识）VAP预防护理规范预防护理规范-2013机械通气指南机械通气指南分级护理制度分级护理制度-2014年年5月月1日日完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规修订操作性不强的：

修订操作性不强的：

“鼓励多饮水鼓励多饮水”每日饮水量不少于每日饮水量不少于2000ml2000ml半卧位半卧位床头抬高床头抬高3030度或度或4545度度制度制定、修订有标识，附参