中医执业医师考试《传染病》考情分析流行性出血热肾综合征出血热.docx

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中医执业医师考试《传染病》考情分析流行性出血热肾综合征出血热

中医执业医师考试《传染病》考情分析：

流行性出血热（肾综合征出血热）

●最重点是什么?

1.病原

2.休克、出血、肾损害发病机制

3.临床表现：

五期经过及三种主要表现

4.血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。

一、病原学

流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。

二、流行病学

（一）宿主动物与传染源

宿主动物：

我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

传染源：

鼠类

（二） 传播途径

1.呼吸道传播

2.消化道传播

3.接触传播

4.母婴传播

5.虫媒传播：

寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用

（三）人群易感性普遍易感

（四）流行特征：

地区性、季节性、人群分布

三、临床表现

潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。

典型病人病程中有 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 的5期经过。

（一）发热期

发热

起病急骤，发热39℃以上，稽留热和弛张热多见；

热程多为3～7日；

体温越高，热程越长，则病情越重。

全身中毒症状

全身酸痛、头痛和腰痛。

少数头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”。

毛细血管损害

表现为充血、出血和渗出水肿。

皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。

黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。

皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。

（二）低血压休克期

多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。

表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。

（三）少尿期

多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。

与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。

一般以 24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿 。

尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。

（四）多尿期

每日尿量增至2000ml即进入多尿期，多者可达4000～10000ml以上。

多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。

至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

此期可发生电解紊乱（低钾、低钠等）及继发感染、休克。

（五）恢复期

一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。

四、诊断

（一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。

（二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

（三）实验室检查和辅助检查

1.一般检查

血常规白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，

可见幼稚细胞呈类白血病反应。

病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。

第二天开始血小板下降。

尿常规第2天出现尿蛋白，4-6病日常达（+++）-（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

血液生化检查血尿毒氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

凝血功能检查DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物（FDP）升高。

2.血清学检查第2日即能检出特异性IgM抗体，1:

20为阳性。

IgG抗体1：

40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

习题

肾综合征出血热的“三大”主征C

A.发烧，休克，少尿

B.出血，休克，肾损害

C.发烧，出血，肾损害

D.发烧，出血，“三痛”

E.休克，少尿，“三痛”

脑水肿多产生在肾综合征出血热哪一病期C

A.发热期

B.低血压休克期

C.少尿期

D.多尿期

E.恢复期

男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。

病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。

前l日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是

A.败血症

B.血小板减少性紫癜

C.肾综合征出血热

D.钩体病

E.急性肾小球肾炎

下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变C

A.白细胞计数增高

B.类白血病样反应

C.嗜酸性粒细胞减少以至消失

D.异常淋巴细胞增多

E.血小板减少

五、治疗

早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。

“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

（一）发热期

1.控制感染：

利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。

2.减轻外渗：

早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。

发热后期给予20%甘露醇125～250ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

3.改善中毒症状:

物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg静滴。

4.预防DIC:

给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。

（二）低血压休克期

1.补充血容量 ：

宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。

胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。

2.纠正酸中毒 ：

主要用5%碳酸氢钠，每次5ml/kg;根据病情每日1～4次。

3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 ：

经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg/100ml液体静滴，或山莨菪碱（654-2）0.3～0.5mg/kg静脉注射。

同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。

（三）少尿期

1.稳定内环境 ：

维持水、电解质、酸碱平衡。

2.促进利尿 ：

可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。

不宜长期大量应用。

常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

3.导泻和放血疗法 ：

防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。

亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。

4.透析疗法 ：

明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

（四）多尿期

1.维持水与电解质平衡。

2.防止继发感染

本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

（五）恢复期

治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。

出院后应休息1～2个月。

定期复查肾功能。

习题

1.女，31岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。

体检：

危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。

血常规检查：

WBCl4×109/L，N72%，L28%，可见异型淋巴细胞。

尿常规：

尿蛋白（+++），RBC4—5个/HP，该患者首先考虑的诊断为C

A.钩端螺旋体病

B.败血症

C.肾综合征出血热

D.流行性脑脊髓膜炎

E.结核性脑膜炎

2.女，27岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6天。

体检：

重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压75/55mmHg，怀疑肾综合征出血热。

本例必须首先考虑的治疗措施是B

A.慎用升压药

B.补充血容量

C.纠正酸中毒

D.小剂量肝素抗DIC

E.选用抗病毒治疗

3.肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是D

A.早诊断，早休息，早期就近治疗

B.早发现，早诊断，早休息就近治疗

C.早休息，早治疗，就近治疗

D.早发现，早休息，早期就近治疗

E.早治疗，早控制，早期就近治疗

4.肾综合征出血热休克期，下列哪种药物不宜首先使用D

A.平衡盐

B.碳酸氢钠

C.低分子右旋糖酐

D.血管活性药物

E.高渗葡萄糖

5.肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是错的B

A.稳定内环境

B.高蛋白饮食

C.促进利尿

D.导泻和放血

E.透析

六、主要预防措施

1.管理传染源：

做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。

2.切断传播途径：

伤口及时包扎，避免被鼠排泄物污染;

3.保护易感人群：

疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，防螨类叮咬。

接种灭活疫苗，抗体阳性率可达90%左右。