整理病理总结2.docx

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整理病理总结2

☐肿瘤是机体在各种致瘤

因素作用下，局部组织

和细胞异常增生而形成

的新生物。

☐常表现为局部肿块。

☐肿瘤细胞具有异常的形态、

代谢和功能，生长旺盛，

常呈持续性生长。

肿瘤生物学特征机制举例

自主性的生长信号H-RAS癌基因活化

对抑制生长信号耐受Rb抑制因子缺失

凋亡逃避产生IGF生长因子

无限复制端粒酶开启

持续性血管生成产生VEGF诱导因子

浸润转移E-cadherin失活

浸润（直接蔓延）

肿瘤细胞破坏周围组织，并从原发部位连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入周围组织或器官并继续生长，称为直接蔓延（浸润）。

如胃癌从粘膜层浸润至粘膜下层→肌层→浆膜层，晚期子宫颈癌可蔓延到直肠和膀胱。

转移

肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其它部位继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。

淋巴道转移

肿瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达

局部淋巴结。

局部淋巴结发生转移后，继续转移

到下一站淋巴结，最后可经胸导管进入血流，继

发血道转移。

☐血道转移

瘤细胞多经小静脉入血。

血道转移的运行途

径与血栓栓塞过程相同，即侵入体循环静脉的肿

瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如肉瘤

的肺转移。

转移的过程和机制

☐癌细胞附着于基底膜

☐细胞外基质降解

☐癌细胞的移出

☐癌细胞进入血管

☐癌细胞与血小板等凝集

☐癌细胞栓子随血流运行

☐癌细胞附着于血管壁

☐癌细胞穿过血管壁

☐癌细胞继续增殖，建立间质，形成转移瘤。

☐种植转移

●体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面

●瘤细胞可以脱落

●种植在体腔和体腔内各器官的表面

●形成多数的转移瘤

●浆膜腔的种植性转移常伴有血性积液

●积液内可查找癌细胞

●手术也可以造成种植性转移

☐侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先形成肝内转移，

如胃肠道癌的肝转移等。

☐侵入肺静脉的肿瘤细胞或肺内转移瘤通过肺毛细

血管而进入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉

血流到达全身各器官，常见转移到脑、骨、肝等

处。

因此这些器官的转移瘤常发生在肺已有转移

之后。

☐侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞，也可以通过

吻合支进入脊椎静脉丛，例如前列腺癌可通过此

途径转移到脊椎，进而转移到脑，这时可不伴有

肺的转移。

☐转移的器官倾向性

“种子和土壤”学说，器官亲合性。

甲状腺→骨

肺癌→脑

乳腺癌→肺、肝、骨等等。

在某些器官和组织内不易形成转移瘤，如心肌、

横纹肌、脾等。

☐上述的每一个特征都是在肿瘤发生过程中新获得的一种能力，同时都代表了对人体原有防御肿瘤机制的破坏。

☐肿瘤生物学和肿瘤治疗是细胞生物学、遗传学、组织病理学、生物化学和药理学的组合，将来将成为一个有机的整体学科。

肿瘤的组织结构

肿瘤的实质肿瘤的间质

肿瘤细胞的总称纤维结缔组织

肿瘤组织的主要成份血管淋巴管

生物学特点以及每种炎细胞

肿瘤的特殊性支持和营养肿瘤实质

识别各种肿瘤的组织来源生长、浸润、转移

肿瘤的分类、命名

组织学诊断

确定肿瘤的良恶性

☐肿瘤细胞的主要特点

细胞的异型性

细胞的多形性核的多形性胞浆的改变

良性肿瘤

恶性肿瘤

组织分化程度

分化好，异型性小，与原有组织的形态相似。

分化不好，异形性大，与原有组织的形态差别大。

核分裂

无或稀少，不见病理核分裂象

多见，可见病理核分裂象

生长速度

缓慢

较快

生长方式

膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织分界清楚，故通常可推动

浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长

癌

肉瘤

组织来源

上皮组织

间叶组织

发病率

较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人

较少见，多见于青少年

大体特点

质较硬，灰白色，较干燥

质软、灰红色、湿润、鱼肉状

癌

肉瘤

组织学特点

多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织每有增生

肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少

网状纤维

癌细胞间多无网状纤维

肉瘤细胞间多有网状纤维

转移

多经淋巴道转移

多经血道转移

☐癌前疾病

临床概念，从统计学上，该疾病患者发生肿

瘤的危险性明显高于正常人。

如萎缩性胃炎、

溃疡性结肠炎、乳腺腺病等。

☐癌前病变

病理概念，非典型增生（异型增生）、上皮

内瘤病（CIN），上皮细胞的增生、分化、排列结构异常。

根据异型性程度，分为轻、中、重度。

有多倍体或非整倍体。

癌前病变的转归：

进展，长期不变，逆转。

☐原位癌

非典型增生累及上皮的全层，癌细胞局限于上皮

层内，未侵入间质。

-宫颈、食管、皮肤的原位癌。

-乳腺小叶原位癌、导管内癌。

-原位癌属于最早期的癌，从理论上，应不会扩

散。

活检组织的要求

☐病变越大，越应切取更多的组织，因组织形态变

异，而且可能只有局部区域病变具有诊断意义。

☐在溃疡性肿瘤，溃疡中心的活检组织可能仅显示

坏死和炎症。

最有意义的是取溃疡周围包括正常

组织的部位。

太靠周围可能只取到正常组织。

☐活检深度要够，这样才能正确分析肿瘤和间质的

关系，有无浸润。

☐位于深部的病变，有时伴有明显的反应性改变，

炎症、充血、纤维化、钙化、骨化生等。

如果活

检太靠周围，得到的可能仅仅是反应性改变的组

织。

☐切取的活检组织应全部作病理检查。

有时较小的、

肉眼改变不明显的组织，却是唯一会有诊断价值

的组织。

☐取活检时，尽量避免造成组织挤压。

☐活检组织立即放入有足够固定液的容器内，不要

拨动、冲洗、擦拭，造成人工假象。

☐固定液必须是中性缓冲的福尔马林!

☐应考虑到特殊检查的需要，如电子显微镜、细胞

遗传学、分子病理学、流式细胞学等，而及时对

标本作相应的特殊处理。

常用诊断性免疫组化抗体

☐上皮性标志各种CK、EMA

☐间叶组织标志Vim、SMA

☐淋巴造血细胞标志各种CD

☐神经内分泌标志Syn、CgA、CD56、Map-2

☐器官特异性标志TTF-1、PSA、NapsinA、

CDX2

乳腺肿瘤：

终末导管小叶单位（TDLU）

TDLU：

小叶间导管－小叶内导管－末梢导管（腺泡），

乳腺组织的基本结构单位

导管及腺泡结构：

腺上皮：

单层，立方或柱状，胞核长轴与基底膜垂直

EMA,CK7,CK19,GCDFP-15,mammoglobin

ER,PR（+）;AR（-）

肌上皮：

光镜：

单层，椭圆形，细胞核长轴与基底膜平行

SMA,calponin,caldesmon,myosin

p63

CD10

CK5,14,17

电镜：

基底膜：

laminin,IV型胶原

弹力纤维：

非典型性大汗腺化生与大汗腺癌细胞的特点是：

•明显多形性的核仁

•胞核上移

病理完全缓解的定义有两种:

（1）一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据,或仅存原位癌成份;

（2）严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到病理完全缓解。

②　病理完全缓解的确定应当由病理医生完成,但临床医生有责任协助病理医生找到原病灶部位,经过多点取材检查后,才能确定。

浸润性导管癌，NOS/NST

（NOS,nototherwisespecified）

（NST,nospecifictype）

•最常见的乳腺癌，占40－75％

•诊断标准：

NOS>=50%

*10%=

*NOS<10%＋某种特殊类型某种特殊类型

•80%伴DCIS

•家族性乳腺癌：

BRCA1（非典髓）

•遗传学上有异质性

•70－80％:

ER（+）;15-30%:

ERBB2（+）

•35－50％（10y）

•最常见的乳腺癌，占40－75％

•诊断标准：

NOS>=50%

*10%=

*NOS<10%＋某种特殊类型某种特殊类型

•80%伴DCIS

•家族性乳腺癌：

BRCA1（非典髓）

•遗传学上有异质性

•70－80％:

ER（+）;15-30%:

ERBB2（+）

•35－50％（10y）

•

•多形性癌

•（Pleomorphicca）

•本质是高度恶性的NOS，均为3级

•诊断标准：

多形性怪异瘤巨细胞占肿瘤细胞50％以上

•EMA（+）,AE1/AE3（+）,1/3S-100（+）

•ER（-）,PR（-）,bcl2（-）,2/3p53（+）

•淋巴结转移率高

•浸润性小叶癌

•（invasivelobularcarcinoma,ILC）

•占5－15％

•双侧性（13.3％）？

；多中心性？

•大体上肿瘤范围不易界定

•组织学特点：

细胞松散，粘附力差，单排浸润，靶样结构；

常伴LCIS

•80-100%ILC:

E-cadherin（-）（16q22，截断pr）

•70－95％：

ER（+）；HER2表达较低

•淋巴结转移率：

3-10％；易转移到骨、胃肠道、子宫、脑膜、

卵巢及弥漫浆膜

•预后？

•组织学特点（经典型）：

（1）肿瘤细胞单个散在或单行排列于纤维结缔组织中

（2）围绕导管形成同心圆或靶样结构

（3）肿瘤细胞小，细胞核圆形或卵圆形，常含粘液滴

（4）90%可见小叶原位癌结构

小管癌

（tubularcarcinoma）

•少见（<2%）

•肿瘤一般较小（<=1cm）

•组织学特点：

单层上皮构成的空心小管；瘤细胞小而一致，多形性不明显；富细胞性促纤维增生性间质。

>90%

•常伴原位癌（DCIS，L）、上皮增生性病变

•几乎100％:

ER（+）,PR（+）,HER-2（-）,EGFR（-）

•16q-，1q+，8p-

•淋巴结转移率低，长期预后很好（保乳手术

髓样癌

Medullarycarcinoma）

•少见（1-7%）

•肿物境界清楚，2.0-2.9cm

•组织学特点：

（1）合体样生长方式（4-5排细胞），>75％

（2）无腺管状结构

（3）弥漫淋巴浆细胞浸润，中－重度

（4）细胞核中到重度异型性，分裂像多

（5）低倍镜下肿瘤境界清楚

*原位癌？

•ER（-）;ERBB2多（-）；

•高增生指数，黏附分子表达

•11%：

胚系BRCA-1突变；61－87％：

p53

•EBV（-）

•预后较好（淋巴结转移率<10％）

•鉴别诊断：

、

粘液癌

•少见（2%）

•平均年龄63岁

•组织学特点：

（1）含有大量细胞外上皮性粘液

（2）肿瘤细胞团漂浮于粘液中

（3）常有嗜银细胞

•预后较好（80－100％，10y）

（细胞成分越少，预后越好）

神经内分泌癌

（neuroendocrinetumors）

•实性神经内分泌癌

•非典型性类癌

•小细胞/燕麦细胞癌

•大细胞神经内分泌癌

•2-5%

•60-70y

•诊断指标：

50％以上瘤细胞表达神经内分泌标记

•组织学特点：

腺泡状或实性片状（*导管内乳头状癌，腺泡状小叶癌）;CgA比Syn敏感；20%TTF-1（+）

•预后：

分级（85％为高中分化）、粘液

•鉴别诊断：

－转移性神经内分泌癌

浸润性微乳头状癌

（invasivemicropapillarycarcinoma

•<2%

•见于3－6％乳腺浸润癌

•淋巴结转移率高（72－77％）

•组织学特点：

－肿瘤细胞形成小簇状桑葚样结构，细胞团周围呈锯齿状，中央可有腔

－肿瘤细胞团之间为疏松的纤维胶原性间质形成的网状支架，与细胞团分离

－肿瘤细胞腺腔面和邻近间质面均可见胞浆顶端突起（即呈双极性，“insideout”）

大汗腺癌

（apocrinecarcinoma）

•诊断指标：

90％瘤细胞在细胞学和免疫组化上显示大汗腺细胞特点

•ER（-）,PR（-）,AR（+）

•占乳腺癌0.3－4%

•无预后价值

化生性癌

（metaplasticca）

单纯上皮化生性癌

鳞状细胞癌（CK5,34BetaE12）

腺癌伴梭形细胞化生（CK7）

腺鳞癌

粘液表皮样癌

上皮/间叶混合性化生性癌

富于脂质癌

（lipid-richcarcinoma）

•90%以上肿瘤细胞胞浆富含中性脂质的乳腺癌（分泌脂质癌）

•很少见，约占1-6%，不要轻易诊断

•多不表达ER及PR

•肿瘤细胞较大，空泡状或透明或泡沫状，缺乏粘液，脂肪染色阳性

•多认为其属于高级别的乳腺癌

分泌型癌

（secretorycarcinoma）

•又称幼年性乳腺癌

•占0.15%以下，常见于女性

•分化较好的腺癌，并有明显细胞外及腺管内乳汁样分泌物

•生长较缓慢，很少转移

富于糖原的透明细胞癌

•1－3%

•组织学特点：

90％以上瘤细胞为富于糖原的透明细胞

•预后较NOS差

•鉴别诊断：

富于脂质癌、大细胞性神经内分泌癌、腺肌上皮瘤、透明细胞汗腺瘤以及转移性透明细胞癌（肾）

乳头派杰病

•多伴发于浸润性导管癌或导管原位癌

•鉴别诊断：

1.乳腺癌直接浸润表皮

2.表浅播散型恶黑

乳腺癌病理组织学类型与预后的关系

预后极好：

小管癌

筛状癌

粘液癌

预后好：

混合型小管癌

混合型导管癌（非特殊类型导管癌与其它特殊类型混合）

经典型小叶癌

预后一般：

混合型小叶癌（经典型小叶癌与其它类型小叶癌混合）

髓样癌

非典型性髓样癌

预后差：

非特殊类型导管癌

导管和小叶混合性癌

实性小叶癌

乳腺癌组织学分级（ElstonandEllis分级）

组织学特点评分

小管形成*

占大部分（>75%）1

中等量（10-75%）2

很少量或无（<10%）3

细胞核多形性

细胞核小而一致1

细胞核有一定多形性2

细胞核多形性明显3

分裂相（/10HPF）*

NikonLabophotLeitzDiaplan

X40X40

直径为0.44mm直径为0.63mm

0-50-111

6-1012-222

>11>233

1级分化好3-5分

2级中等分化6-7分

3级分化差8-9分

•Er/pR及PS2

•

•雌激素受体及其下游基因，与乳腺的发生、生长、分化及肿瘤发生相关，PR与PS2均为ER下游基因，可以反应ER的功能状况

•常用免疫组化或放射免疫法检测（符合率为85％）

•ER、PR阳性信号在核上，PS2在胞浆，要具体报告阳性细胞百分比

•ER约70%乳腺癌阳性，PR约60-65%阳性

Ø用途：

Ø预后价值有限，未治疗阳性者的存活率稍高（约高10%）

Ø主要用于预测雌激素阻断治疗可否有效，使死亡率降低50%

•Her-2

•一种原癌基因表达的蛋白，为跨膜酪氨酸激酶受体，属生长因子受体家族，与细胞增生、细胞分裂、浸润及癌的存活相关。

•最常用的检测技术是免疫组化，荧光原位杂交技术（FISH）更准确地反应基因扩张状况。

在严格质控下两者符合率高达90%。

•IHC阳性标准：

至少10%细胞显示中到强的全细胞膜反应（＋＋＋），否则须FISH验证

•10-34%浸润性乳腺癌过表达

•用途：

Ø高表达与组织学高级别及浸润进展有关，是重要预后指标

Ø是抗肿瘤药（如阿霉素）是否敏感的标记物，阳性者较敏感

Ø是靶向治疗（人源化HER-2抗体）的目标物适应证:

　Her22/neu基因过表达的各期可手术乳腺癌。

Ø

Ø①　Her22/neu基因过表达是指:

免疫组化法（IHC）3+,或荧光原位杂交法（FISH）阳性,或者色素原位杂交法（CISH）阳性。

Ø

Ø②　Her22IHC法2+的患者值得进一步FISH或CISH明确是否有基因扩增。

Ø

•细胞进入分裂周期的一种标记蛋白，表达于分裂周期各时相（G0期除外），是细胞增值活性的重要指标

•常用免疫组化法检测

•阳性信号在细胞核，计数500-1000个细胞，得出阳性细胞百分数

•目前尚无通一的阈值

•高增生指数提示预后差，但可能辅助治疗有效

•

•

•P53

•是重要抑癌基因蛋白，它与细胞周期调节、DNA修复及细胞凋亡有关

•阳性信号在细胞核

•强阳性预后较差，化疗敏感性低，易复发，转移及死亡率较高

•E-cadherin

•VEGF、CD31、CD34、F8等，检测内皮细胞，计算微血管密度（MVD）

•血管密度大，血管生成因子过表达者预后较差

•一种细胞粘附相关的蛋白，阳性者提示细胞粘着力较强，最常用于导管癌和小叶癌的诊断及鉴别诊断

•SMA（胞浆）：

SMA除肌上皮外还标记血管及肌纤维母细胞

•Calponin（胞浆）

•P63（核）：

p63大约10%浸润性癌有表达

•SMMHC（平滑肌动蛋白重链，胞浆着染）

•CD10

推荐联合使用数种抗体标记肌上皮，以利于正确判断

GCDFP-15（巨大囊肿性疾病液体蛋白-15）

•汗腺及乳腺癌的标记抗体

•乳腺癌分化较低时阴性

•转移性乳腺癌：

约50-75%病例GCDFP-15阳性

•乳腺癌基因表型分型

•

•腺腔型（luminalsubtype）

•正常乳腺样型（normalbreast-likesubtpe）

•*Her-2高表达型（Her-2over-expressingsubtype）

•*基底细胞样型（basal-likebreastcarcinoma，BLBC）

•基因表型分类成为继形态学分类后的重要分类方法。

•

●淋巴瘤：

●

●淋巴组织起源的肿瘤，常表现为淋巴结肿大

●目前认为淋巴瘤是特定的细胞在某一分化阶段的克隆性增生

弥漫大B细胞淋巴瘤－病理形态

●多数病例诊断不难

-大的淋巴样细胞肿瘤

-B细胞标志阳性

●生长方式

-弥漫+/-硬化

-可以成片，酷似癌

●核分裂像常容易找到

●背景中有数量不等的小淋巴细胞

免疫组化特点

●肿瘤性大细胞

CD20+

CD10-

Bcl-6-

MUM1+

TDT-

Ki67+50-75%

●

●反应性小淋巴细胞

CD3+

●其它鉴别诊断抗体

CK-（除外癌）

Syn,CD56,CgA-等

（除外神经内分泌肿瘤）

CD99-（除外PNET/Ewing肉瘤）

生发中心性（GCB）:

1.CD10+

2.CD10-,Bcl-6+,MUM1-

非生发中心性（non-GCB）:

1.CD10-,Bcl-6+,MUM1+

2.CD10-,Bcl6-

滤泡性淋巴瘤

●分级

1级：

0～5个中心母细

胞/HPF

2级：

6～15个中心母细

胞/HPF

3级：

>15个中心母细胞

/HPF

3a:

可见一些中心细胞

3b:

中心母细胞呈实性片

状

●免疫表型

CD19、CD20、CD22、CD79a、CD10、

Bcl-6阳性

Bcl-2阳性，与反应性滤泡鉴别，但3级FL和皮肤型FL可能阴性

●细胞遗传学

t（14;18）（q32;q21）Bcl-2IGH

70~95%的病例存在Bcl-2基因重排

套细胞淋巴瘤

颈淋巴结活检外院免疫组化：

CD20+++,PAX5+++,CD3-,CD10-,

Bcl-6-,Mum少数+,Ki-67+>50%,EBER-

补做免疫组化：

CyclinD-1+++,CD5-

•免疫表型

表达B细胞标志

CD5、CD43、Bcl-2、CyclinD1阳性，CD10、

Bcl-6阴性，CyclinD1表达于70～80％的病例

•细胞遗传学

t（11;14）（q13;q32）CCNDIGH

70~95%的病例存在Bcl-2基因重排

结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞

淋巴瘤（MALT淋巴瘤）

●细胞遗传学

近年发现有四种染色体易位

Ÿt（11;18）（q21;q21）:

API2/MALT1~30%

对清除幽门螺杆菌治疗无效

Ÿt（1;14）（p22;q32）:

BCL10/IGH

Ÿt（14;18）（q32;q21）:

IGH/MALT1~15%

Ÿt（3;14）（p14.1;q32）:

FOXP1/IGH

其他染色体异常

Trisomy3（60％病例），12,18染色体三体

l病理诊断

l（鼻腔）粘膜组织中见有弥漫浸润的中等大小的异型淋巴细胞浸润，免疫组化染色显示异型细胞：

CD56（+++），CD3（少数+），GrazymeB（+++），TIA-1（+++），Ki-67（+>75%），CD20（-），符合NK/T细胞淋巴瘤。

●临床表现为“中线致死性肉芽肿”

●好发生于鼻中隔、上颚和面部中线部位,眼眶，胃肠道，

皮肤和皮下组织以及睾丸

●CD2+

●表面CD3/Leu4-;胞浆CD3+（polyclonalCD3;PS1）

●CD56+,CD16和CD57-

●CD4,CD5,CD7,CD8:

-

●CD43,CD45RO:

+

●Cytotoxicmolecules+

●Proliferativefraction（Ki67index）:

high

●OccasionallypositiveforCD25andCD30

●老年患者,广泛的淋巴结病变

●肝脾肿大

●皮疹、渗出、发热

●多克隆高γ球蛋白血症、溶血性贫血

●产生不同的症状和体征

●临床过程呈侵袭性，治疗后感染并发率高

●增生的分支状血管

●透明胞浆的非典型T细胞

●散在B免疫母细胞

●浆细胞增多,嗜酸性粒细胞浸润

●大多数病例滤泡萎缩或消失

●极少数病例滤泡增生

●CD4+、CD10+、BCL-6+T细胞

●表达CXCL13

ŸCXCL13引起滤泡树突状细胞的诱导和增殖

ŸCXCL13参与B细胞在淋巴结的聚集并激活B细胞

ŸB细胞在HEV表面的粘附和附着的过程需要CXCL13

●高内皮微静脉（HEV）周围的广泛CD21+的F