血液净化中心消毒隔离规章制度.docx

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血液净化中心消毒隔离规章制度

血液净化中心消毒隔离制度

1血液净化中心的消毒隔离制度--------------------------------------3

2血液净化中心医院感染管理制度------------------------------------5

3血液净化中心血液消毒隔离管理制度--------------------------------7

4血液净化中心消毒隔离工作制度-----------------------------------8

5护士站消毒隔离制度---------------------------------------------10

6血液净化中心护理工作制度---------------------------------------11

8治疗室的消毒隔离制度-------------------------------------------12

9血液透析设备保养、维修清洗制度----------------------------------13

10血液透析室公用物品消毒工作安排---------------------------------14

11新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度------------------15

12接诊制度-------------------------------------------------------16

13患者登记及病历管理制度-----------------------------------------17

14HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度-------------------------------18

15血液性传染疾病患者转诊制度-------------------------------------19

16血液透析操作记录和病程记录-------------------------------------20

17血液透析记录和资料保管制度-------------------------------------21

18工作人员体检制度-----------------------------------------------22

19工作人员学习培训制度-------------------------------------------23

20进修制度-------------------------------------------------------24

21一次性使用医疗用品管理制度-------------------------------------27

22交接班制度-----------------------------------------------------29

23细菌学监测制度-------------------------------------------------30

24血液净化中心透析液和透析用水质量监测制度-----------------------31

25血液净化中心质量控制制度------------------------------------------------------------32

26血液净化中心收费管理制度------------------------------------------------------------34

27血液净化中心安全管理制度------------------------------------------------------------35

28血液净化中心透析者透析充分性评估制度------------------------------------------36

29血透室规章制度--------------------------------------------------39

30血透室医疗废物管理制度

患者知情同意制度

患者收治标准

急性并发症处置方案

慢性并发症转诊制度

排班制度

工作人员手卫生制度

职业安全管理制度

发生职业暴露的处理措施

冰箱管理制度

血液净化中心消毒隔离制度

一、医务人员进入血液净化中心应衣帽整洁。

在进行有创性诊断和治疗操作时，应当使用一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。

对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析。

二、保持空气清新，定期开窗通风。

每班透析前用空气循环消毒机消毒2小时，并做好记录。

每班透析结束后，开窗通风。

每季度进行空气、物体表面和手、消毒液培养，要求（物品表面消毒效果<10cfu/cm2，空气消毒要求<500cfu/m3，医务人员手<10cfu/cm2，消毒液为无菌）。

三、地面保持清洁，湿式清扫。

抹布、拖布有专用标识并定期消毒。

台面和所有物体表面每班后湿式清洁一遍。

污染时及时消毒清洁。

四、按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。

每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全围。

透析机使用后进行有效的水路消毒，透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值。

水路中消毒剂的最大允许残留浓度甲醛<10mg/L、过氧乙酸1ppm、游离氯0.5mg/L。

五、透析管路预冲后必须4小时使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。

重复使用的消毒物品消毒应有有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

每月进行透析用水、透析液细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出100cfu/ml。

登记并保留检验结果。

浓缩透析液在规定的有效期使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

六、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取相应的消毒隔离措施，急诊病人应专机透析。

七、血液透析室所有医疗废水严格消毒后应符合国家（医院污水排放标准）排放。

严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理。

八、工作人员的工作服、病人的床单、被套等换下后，送洗衣房清洗。

清洁用具应定期消毒。

血液净化中心医院感染管理制度

一、设置在清洁，安静的区域。

二、布局合理，设普通病人血液净化区，隔离病人血液净化区。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

1.管理要求：

1）建立健全消毒隔离制度。

对血液透析机定期消毒，严格检测；透析器、管路按规定使用。

2）工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护。

3）进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子，严格洗手，操作时应

戴口罩。

4）应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等实验室检

查

5）传染病病人血液净化在隔离净化区进行，固定床位，专机透

析，采取相应的隔离、消毒措施。

急诊病人应专机透析。

6）加强透析液制备输入过程的质量监测。

7）对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，

采取控制措施。

8）每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染

或有严重感染病人时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配比口、浓缩透析液等，并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

2.标准值：

透析用水细菌菌落总数≤100cfu/ml；

透析液入口细菌菌落总数≤100cfu/ml；

透析液出口细菌菌落总数≤100cfu/ml；

并不得检出致病性微生物

血液净化中心消毒隔离管理制度

1、分管护士每季对室环境、物体表面采样细菌总数检测，并做好登记。

2、平时分管护士监督每位工作人员认真执行消毒隔离制度。

3、院感染监控办公室每季度或不定期对血净化中心消毒隔离情况进行

检查或检测。

血液净化中心消毒隔离工作制度

1、血透室布局合理，设普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。

必须划分清洁区、半污染区、污染区。

清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并做好记录。

清洁区的地面、台面和物体表面应当每日下班后湿式打扫一遍；每季进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。

污染区也需要每日湿式打扫。

2、医务人员进入清洁区应当穿工作服、戴工作帽、口罩、换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，还应当戴一次性手套；对不同病人进行操作，必须更换手套。

对明确有传染性的乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析，艾滋病病人必须转专科医院透析。

物品表面消毒效果<10cfu/cm2空气消毒要求<500cfu/m3医务人员手<10cfu/cm2。

3、按照设备要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。

每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全围。

透析机使用后进行有效的水路消毒，透析机水路中消毒液残留量必须小于允许值。

水路中消毒剂的最大允许残留浓度甲醛<10mg/L过氧乙酸1ppm游离氯0.5mg/L

4、透析管路预冲后必须4小时使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。

重复使用的消毒物品消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出100cfu/ml。

登记并保留检验结果。

浓缩透析液在规定的有效期使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

5、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取相应的消毒隔离措施，急诊病人应专机透析。

6、透析废水应排入医疗污水系统。

严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理，

7、工作人员的工作服、病人的床单被套等换下后，送洗衣房清洗。

清洁用具应定期消毒。

护士站消毒隔离制度

一、进入室应着专用服装。

二、随时保持室清洁整齐，物品摆放有序，用毕放回原处。

三、桌面地面每日擦试两次，有专用毛巾、拖布。

四、冰箱摆放药品，不能存放私人物品。

五、轮椅每周用250mg/L的健之素消毒液擦试一次。

注：

本制度由外送班护士负责监督执行。

血液净化中心护理工作制度

1护理人员须有2年以上临床工作经验，三个月以上血液净化培训经历。

2入血液净化中心须穿专用服装，操作时戴口罩。

3健全各项规章制度、岗位职责、护理常规和操作规程，并严格落实。

4保持各工作间整洁、安静、安全、有序。

5患者透析期间护士不得离开透析间。

6设置必要抢救仪器和急救药品，专人管理、定点放置、定时清点、定时保养。

7执行消毒隔离制度，重点环节有监测记录。

8对可能发生的意外事件（如停电等）有应急预案，并能落实。

治疗室的消毒隔离制度

一、进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。

二、每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每周用95％酒精擦试，并登记。

三、室清洁区、无菌区有明显标记。

四、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期（冬10月1日――5月1日为14天，夏5月1日――10月1日为7天）标记明显。

五、各无菌物品均有标签及消毒日期以及日期、失效期。

六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

用完物品、车、盘清洁后摆放整齐。

七、药柜药品摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。

八、使用后的一次性注射器等用品，放入医用垃圾袋中，集中处理。

九、止血带一人一根，用后送供应室消毒备用。

十、生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黄塑料袋包装送焚烧炉焚烧。

十一、透析区每季做空气培养一次。

注：

本制度由各小组治疗班工作人员共同负责监督执行。

血液透析设备保养、维修清洗制度

1、每日巡视透析机及水处理机的工作情况；血透机每天进行表面清洁和部消毒。

2、监督机器的消毒及除钙。

3、定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器滤芯。

4、发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。

5、每年做1次保养工作。

拆开机器将机器部及表面彻底清洁。

对机器的电导度、温度、超滤、压力、空气检测器、夹钳等进行校正。

6、应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。

水处理装置每3-6个月进行1次消毒及检测工作。

发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，水质符合质量要求。

血液净化中心公用物品消毒工作安排：

时间物品消毒液浓度消毒时间消毒方法负责人

周一病历夹250mg/L/擦试各组护理班

周二止血钳、吊篮250mg/L10分浸泡各组护理班

周三设备带250mg/L10分擦试各组护理班

周五塑料桶250mg/L10分刷洗保洁员

周六病床250mg/L/刷洗保洁员

周六轮椅250mg/L/擦试保洁员

新病人首次血液透析前作HCV、HBV实验室检查制度

1新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、测定肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IgM）、乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）和戊肝抗体（抗HEV）。

梅毒及艾滋病感染的相关检查，根据检查结果分区治疗。

2血透者每3-6个月对HBV、HCV进行复查，根据检查结果调整分区治疗。

3医生将化验结果进行登记。

接诊制度

1新的血液透析患者医护人员要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病感染的相关检查。

2对于发热的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。

3常规进行血液透析的病人，血液透析前测量体温、体重、脉搏、血压、问诊并作好记录。

患者登记及病历管理制度

1、血液净化中心对首次透析病人应填写首次病程记录，全面了解病人的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。

透析记录应包括病人透析情况记录、化验结果、平时用药记录，血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的专业透析病历记录，及有效证件、联系、住址、工作单位、居住条件记录等。

2、血液净化中心建立血液净化病人登记本及血液净化病人病历。

3、血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对固定，并作好记录，记录保存至少4周以上。

4、建立HCV、HBV阳性血液净化治疗病人登记制度。

5、血液净化治疗病人根据情况，建议每隔3-6个月复查肝、肾功能。

每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

6、血液净化中心对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉瘘成型术、中心静脉置管术、瘘穿刺术、体外循环技术（普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过等），血液净化中心应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书，保存于病历。

HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度

1血液透析病人根据情况，每隔3-6个月复查肝、肾功能。

2每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。

血液性传染疾病患者转诊制度

一、在透析接诊过程中,发现血液传染病病人、疑似传染病病人，应按时填报传染病报告卡,并由信息员进行网络直报。

二、对传染病人及时填写转诊通知书，并进行转诊登记。

三、详细填写传染病登记簿。

四、将传染病人及时护送转诊至传染病院或上级指定的接诊医院，由专用救护车转运。

五、按照规定对转出的传染病人污染的场所、物品及医疗废物实施消毒或无害化处理。

即将其血液、体液隔离，控制传染源，切断传播途径。

严格透析机器管路消毒。

血液透析操作记录和病程记录

1科室建立血透操作记录书写标准，严格按照标准进行记录。

2透析者上机后，护士应详细记录整个透析过程。

3对治疗期间的病情变化应及时记录，根据医嘱给予相应的治疗护理措施后，应记录执行情况及透析者的转归。

4对血透过程中出现病情变化的患者，应有相应的交班记录。

5血透结束后，护士应认真检查记录情况，无误后予以保存于血透信息系统。

6认真输入好每一项记录，输入者输入其。

7病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗，应及时认真做好输入记录。

住院病人应同时做好病程记录工作。

血液透析记录和资料保管制度

1、血透者首次来透析时应在电脑里登记一般资料，包括患者、住址、联系方式。

２、治疗结束后，当班责任护士详细填写各项指标参数，并保存于血透信息系统中。

3、血液透析记录单应由专人核对，定期修订。

4、根据需要，建立资料档案，如：

工作人员体检档案、各类物品的三证档案，上级文件档案等。

5、血液净化中心所有院、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

工作人员体检制度

1新的工作人员到血液净化中心工作前应检查肝功能及肝炎病毒标志物全套，有活动性肝炎者不得到血透室工作。

2每一年参加医院组织的体格检查。

3每一年进行肝功能及肝炎病毒标志物全套检查，根据检查结果注射乙肝疫苗。

4工作中发生皮肤损伤、被患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情况时，应及时检查肝炎免疫及肝功能并随访。

工作人员学习培训制度

1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资质及血透培训合格证。

2、首次从事血液透析工作的护士须在带教老师指导下进行不少于三个月的专门岗位培训,进行登记和操作考核，考核合格者方可上岗。

3、血液净化中心每月进行2次业务学习，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位工作人员并定期考核。

4、每月进行理论知识考核，每季度进行综合理论知识考核，定期或不定期抽考操作。

5、按计划参加血液净化会议交流。

进修制度

血液净化中心是学习血液净化技术的基地；是进口透析机、透析消耗品发展趋势的展示窗口；是学习维修、保养透析设备的课堂，对自愿前来进修的人士表示欢迎。

希望能互相学习、共同提高。

一、凡到“中心”进修必须递交申请书一份，得到“中心”领导同意后方可办理进修手续。

二、到“中心”进修的人员必须具备下列条件：

1、护士、技师：

具有中等护理专业学校文化水平，从事临床工作三年以上，具有一定临床经验，技师应具有一定的电子电工知识。

2、医师：

具有医学本科学历，从事临床工作三年以上，具有较丰富的临床实践经验。

3、工作积极主动、肯学习、热心为病人服务。

4、尊重老师，遵守血液净化中心各项规章制度。

三、护士学习容安排（不得少于三个月）。

（一）、技术操作：

进修三个月：

1、熟悉环境，学习冲管路。

2、学习装管路，置换冲洗。

3、学习上机、回血、血管穿刺等技术。

4、透析设备的日常保养、维护方法。

进修六个月：

1、在熟练掌握以上技术的基础之上，学习特殊情况的处理方法。

2、简单的机器故障排除法。

3、学习血滤，血浆置换，CAVH的操作方法。

进修一年：

1、了解血液净化基础知识，HD基本原理。

2、水处理的基本知识。

3、透析适应症、禁忌症。

4、透析并发症的处理。

5、尿毒症、肾移植术后排异病人的护理。

四、技师学习安排

1、熟悉环境，了解技师每天的工作安排。

2、熟悉设备的基本操作。

3、熟悉透析液的配制方法。

4、了解水处理机及透析机的工作原理。

5、学习常见仪器故障的排除。

五、医师学习安排

1、了解血液净化基础知识，HD基本原理。

2、水处理的基本知识。

3、透析适应症、禁忌症。

4、透析中的抗凝疗法。

5、血透中的急性、慢性并发症的处理。

6、学习超滤、序贯透析、高－低钠序贯透析、低温透析、无肝素透析、血液滤过、血液滤过透析、血液灌流、小儿透析、CAVH、血浆置换、免疫吸附。

7、血管通路的建立：

临时性：

颈静脉插管、股静脉穿刺。

永久性：

瘘。

安排有透析临床经验的对口老师负责带教。

一次性使用医疗用品管理制度

一、目的

为加强一次性使用医疗用品的管理，保障患者的安全，提高医疗质量，明确各部门的任务和职责，特制定此制度。

二、适用围

本制度适用于医院各临床科室、医院感染管理科、血液净化中心等科室。

三、制度容

（一）医院感染管理科

履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用管理和回收处理的监督检查职责。

1.制定一次性使用无菌用品的采购，使用管理和回收管理制度。

2.对首次进入医院的所有一次性输液（血）器，注射器进行必要的消毒质量验收，检查所购一次性无菌医疗用品证件是否齐全。

3.每季度对一次性无菌医疗用品的产品质量及使用和回收处理进行监督检查。

（二）采购部门

1.一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2.在购入一次性使用无菌医疗用品之前，必须对其生产厂家索取并验收以下证件：

生产许可证、产品注册证、产品合格证。

首次进入医院的产品，必要时要求厂家送样品抽检，合格后送临床试用。

若符合要求，采购部门最好对厂家进行实地考察，以建立安全可靠的进货途径。

3.每次购置必须进行质量验收，做到订货合同、发货地点及汇款寄与生产企业相一致，并查验每一批号、产品检验合格证、消毒或灭菌日期、出产日期和有效期。

4.建立登记账册，记录每次订货遇到获得产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、出产日期、有效期限及供需双方、经办人等。

5.随药品、造影剂等配备的一次性输液（血）器、注射器、穿刺针等，必须同时检查验收其上述一次性物品的各种证件（同第二条规定）。

6.进口的各种一次性无菌医疗用品，必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

7.对首次进入医院的一次性无菌医疗用品，必须向医院感染管理科通报并由医院感染管理科进行必要的证件及消毒质量验收。

（三）临床科室

1.临床医务人员在使用一次性无菌医疗用品前注意其有效期及包装是否破损，遵守无菌操作，避免污染。

2.使用一次性无菌医疗用品时，若暴发热原反应、感染或有关医疗事件，应立即停止使用，保存好样本行热原或微生物监测，按规定登记以下容：

发生时间、种类、患者的临床现象、结局、所涉及一次性无菌医疗用品的生产单位、生产日期、批号等，并上报医院感染管理科和采购部门、协助医院感染管理科做好调查检测工作。

3.使用后的输液（血）器、注射器、穿刺针、透析管路、透析器等等一次性无菌具物品应进行登记、立即毁型后放入黄色垃圾袋，统一回收送医疗废物暂贮地。

交接班制度

1、早班护士应向晚班护士做好书面及床边交班。

交班容为机器性能情况及所负责病人的治疗情况。

2、晚班护士应做好书面交班。

交班容为当天机器的性能情况及病人的治疗情况。

细菌学检测制度

1.科室设立专职消毒隔离员一名，在护士长的领导下，负责日常消毒隔离管理及细菌学监测工作。

2.每月第二周进行细菌学监测工作，监测项目包括反渗水、透析液细菌培养。

3.每季第二周进行反渗水、透析液毒素监测工作。

4.每季度进行消毒液的细菌学监测。

5.每年做一次透析用水的化学物监测。

6.消毒隔离员负责跟踪监测结果，若某一监测指标超标，应立即向护士长汇报，并立即复查进行跟踪反馈，同时应将问题、措施及反馈结果通报科室并记录在册。

7.负责粘贴、整理、保管监测记录报告。

血液净化中心透析液和透析用水质量监测制度

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析