临床路径29个常见病种.docx
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临床路径29个常见病种
（2009版）
1、轻症急性胰腺炎临床路径
24、踝关节骨折
2、胃十二指肠溃疡临床路径
25、带状疱疹
3、急性左心功能衰竭
26、声带息肉
4、2型糖尿病临床路径
27、良性前列腺增生
5、下肢静脉曲张
28、急性肾盂肾炎
6、急性单纯性阑尾炎
29、慢性硬脑膜下血肿探
7、结节性甲状腺肿
30、儿童急性早幼粒细胞白血病
&股骨干骨折
31、自发性气胸
9、急性ST段抬高心肌梗死
32、下颌骨骨折
10、子宫平滑肌瘤
33、膝关节骨关节炎
11、计划性剖宫产
34、血栓性外痔
12、老年性白内障
35、腮腺多形性腺瘤
13、乳腺癌
36、急性乳腺炎
14、翼状胬肉
37、初治菌阳肺结核
15、支原体肺炎
38、复治肺结核
16、腺样体肥大
39、耐多药肺结核
17、社区获得性肺炎
40、初治儿童ALL
18、慢性阻塞性肺炎
44、儿童急性淋巴细胞白血病
19、自然临产阴道分娩
42、初治儿童APL
20、脑出血
43、完全缓解的儿童APL
21、股骨颈骨折
44、完全缓解的儿童ALL
22、卵巢良性肿瘤
45、
23、腹股沟疝
轻症急性胰腺炎临床路径
一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：
K85.001/K85.101
/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）
1.临床表现：
急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：
血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。
3.辅助检查：
影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）
1.内科治疗：
（1）监护、禁食、胃肠减压；
（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；
（3）药物治疗:
抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：
对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K85.001/K85.101/K85.201
/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：
急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CR）凝血功能；
（3）血气分析；
（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9AFRCEA,自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；
（2）腹部CT核磁共振胰胆管造影（MRC）内镜下逆行性胰胆管造影（ERCR、超声内镜（EUS。
（七）选择用药。
1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。
2.生长抑素及其类似物。
3.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）出院标准。
1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。
2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。
（九）变异及原因分析。
1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。
2.内镜治疗：
对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。
3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRR寺续高水平，
导致住院时间延长。
二、轻症急性胰腺炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10:
K85.001/K85.101/K85.201/K85.301
/K85.801/K85.802/K85.901）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月曰标准住院日7-10天
时间住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
主要诊疗工作
□询问病史和体格检查
□完成病历书写
□观察患者腹部症状和体征
□明确急性胰腺炎的诊断
□与其他急腹症鉴别
□完善常规检查
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□观察患者腹部症状和体征
□完成上级医师查房记录
□观察患者腹部症状和体征
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□对患者进行坚持治疗
和预防复发的宣教
□注意患者排便情况
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级护理
□禁食
□生命体征监测
□记24小时液体出入量
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂
□如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱：
□血、尿、大便常规+隐血
□肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析
□心电图、腹部超声、胸腹部X片
□可诜择检杳：
血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CTMRCPERCPEUS
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级护理
□禁食
□记24小时液体出入量
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂
□如有感染征象给予抗菌药物治疗
临时医嘱：
□根据病情复查：
血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶
□若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□记24小时液体出入量
□禁食不禁水
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂
□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗
临时医嘱：
□根据病情变化及检查异常结果复杳
主要护理工作
□协助患者及家属办理入院手续
□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□记录24小时液体出入量及排便次数
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□监督患者用药
□对患者进行饮食宣教□静脉抽血
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第5-7天
住院第8-10天
（出院日）
主要诊疗工作
□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食
□对患者进行坚持治疗和预防复
发的宣教
□观察进食后患者病情的变化
□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌
情给予清流食
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□观察进食后患者病情的变化
□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写
□通知出院
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊
时间
□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□记24小时液体出入量
□低脂低蛋白流质饮食
□酌情补液治疗
□抑酸治疗
□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗
临时医嘱：
□根据病情变化及检查异常结果复查：
血淀粉酶、脂肪酶、电解质
出院医嘱：
□出院带药（根据具体情况）
□门诊随诊
□一个月后复查腹部超声
主要护理工作
□基本生活和心理护理
□监督患者用药
□对患者进行饮食宣教□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□对患者进行饮食宣教
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□饮食指导
□出院指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
胃十二指肠溃疡临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：
K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3：
43.6-43.8，44.39）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）
1.病史：
慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。
2.体征：
上腹局限性轻压痛。
3.辅助检查：
HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）
胃十二指肠溃疡病人手术适应证：
1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。
2.胃溃疡巨大（直径〉2.5cm）或高位溃疡。
3.胃十二指肠复合性溃疡。
4.溃疡不能除外恶变者。
（四）标准住院日为9-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）；
（4）心电图、胸部正位片。
2.根据患者病情选择：
肺功能测定、超声心动图等。
（七）选择用药。
1.口服制酸剂：
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
2.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。
（八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐检查）。
1.麻醉方式：
气管插管全麻或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物：
无。
3.术中用药：
麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
4.输血：
视术中情况定。
（九）术后住院恢复6-11天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）出院1个月后门诊复诊；
（3）出院3个月后复查胃镜。
2.术后用药：
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。
2.切口愈合良好：
引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。
3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。
4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。
、胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:
K25-K27）
行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术
（ICD-9-CM-3:
43.6-43.8,44.39）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月曰标准住院日：
9-18天
时间住院第1天
住院第2-6天（术前准备日）
主要诊疗工作
□询问病史，体格检查,完善病历
□开检查、化验单
□上级医生查房与手术前评估
□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案
□疑难病例需要全科讨论
□改善一般情况，完善术前准备
□请相应科室会诊
□完成病历书写
□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
住院第3-7天
（手术日）
口手术
□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□上级医师查房
□开术后医嘱
□向患者及家属交代病情及术
后注意事项
□确定有无麻醉、手术并发症
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□二级护理
□饮食：
按病情
□制酸剂口服
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影
□心电图、胸部正位片
□肺功能测定和超声心动图（必要时）
长期医嘱：
□同前
□至术前全停
临时医嘱：
□既往基础用药临时下达
□拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术
□今日流食，术前禁食水
□明晨留置胃管
□幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃
□明晨留置尿管
□常规皮肤准备
□术前麻醉辅助药
□预防性抗菌药物
主要护理工作
□环境介绍、护理评估
□制定护理计划
□静脉取血（明晨取血）
□指导病人到相关科室进行检查
□饮食、心理、生活指导
□服药指导
病情变异记录护士
□无□有，原因:
1.
2.
□饮食、心理指导
□静脉抽血
□术前指导
□术前准备：
备皮、肠道准备等
□告知患者及家属术前流程及
注意事项
□术前手术物品准备
□无□有，原因：
1.
2.
长期医嘱：
□今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术
□普通外科术后常规护理
□一级护理□禁食、水□记24小时出入量□留置胃管、胃肠减压、记量□腹腔引流记量、尿管接袋记量□静脉予以H2受体阻断剂或PPI
抑制剂临时医嘱：
□术后急查肝肾功能、血常规□心电监护、吸氧□抗菌药物、补液口其他特殊医嘱口清洁肠道、保留胃管、尿管□术后密切观察患者情况□术后心理、生活护理□疼痛护理及镇痛泵使用□留置管道护理及指导□记录24小时出入量
□无□有，原因:
1.
2.
签名
医师
签名
时间
住院第4-8天（术后第1日）
住院第5-9天（术后第2日）
住院第6-10天
（术后第3日）
主要诊疗工作
□上级医师查房
□注意观察生命体征
□观察胃管、腹腔引流量及性状
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□评估辅助检查结果
□完成常规病历书写
□上级医师查房
□注意胃管、腹腔引流量及性状
□注意观察体温、血压等生命体征
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□完成常规病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成病历书写
□注意病情变化、引流量
□注意观察体温、血压等
□根据引流情况明确是否拔除引流管
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□腹腔引流记量及护理
□尿管接袋记量
□会阴擦洗
□心电监护、吸氧
□补液
临时医嘱：
□切口换药
长期医嘱：
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）
□腹腔引流记量
□尿管接袋记量（视情况早期拔除）
□心电监护、吸氧
□补液
临时医嘱：
□视情况早期拔除胃管、尿管
长期医嘱：
□普通外科术后常规护理
□二级护理
□禁食、水
□停引流记量
□停尿管接袋记量
□停胃肠减压、胃管记量
□测BP、P
□补液临时医嘱：
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□拔除胃管、尿管（酌情）
主要护理工作
□体位：
协助改变体位、取斜坡卧位
□密切观察患者病情变化
□观察胃肠功能恢复情况
□留置管道护理及指导
□生活、心理护理
□记录24小时出入量
□疼痛护理指导
□营养支持护理
□体位：
协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位
□密切观察患者病情变化
□观察胃肠功能恢复情况
□留置管道护理及指导
□生活、心理护理
□记录24小时出入量
□疼痛护理指导
□营养支持护理
□活动：
斜坡卧位，协助下地活动
□密切观察患者病情变化，
□静脉取血
□心理支持、饮食指导、协助生活护理
□按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管
□营养支持护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名
时间
住院第7-12天
（术后第4-5日）
住院第9-13天
（术后第6日）
住院第10-18天
（术后第7-11日，出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□住院医师完成病历书写
□根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液
□注意观察体温、血压等
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成日常病程纪录
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确疋有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属出院
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□元成出院记录、病案首页、出院证明书
□将出院小结”的副本交给患者或其家属
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□普通外科术后常规护理
□二级护理
□清流半量
□补液
临时医嘱：
□伤口换药
长期医嘱：
□普通外科术后常规护理
□二级护理
□半流
临时医嘱：
□复查血常规、电解质、
肝肾功能
临时医嘱：
□根据病人全身状况决定检查项目
□拆线、换药
□出院带药
主要护理工作
□观察患者病情变化□心理支持、饮食指导、协助生活护理
□营养支持护理
□留置深静脉导管护理
□指导半流质饮食
□观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征
□协助生活护理
□按医嘱拔除深静脉导管
□静脉取血
□按二级护理常规护理
□指导对疾病的认识及日常保健
□指导按时服药
□指导作息、饮食及活动
□指导复诊时间
□指导办理出院手续、结账等事项
□进行出院宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
急性左心功能衰竭临床路径
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：
I50.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民
卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.临床表现：
呼吸困难（端坐呼吸）。
2.体征：
肺部干湿性罗音。
3.辅助检查：
胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民
卫生出版社，2009年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》
1.一般治疗：
取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
2.急救措施：
根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施：
利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施：
若血压降低（收缩压w90mmHg使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用：
无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：
解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗：
治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施：
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
I50.1急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10:
I50.1）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日五院日期:
—年_月_日标准住院日7-14天
发病时间：
年月日时分到达急诊时间：
年月日时分
时间
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30-120分钟
主要诊疗工作
□完成病史采集与体格检查
□描记18导联心电图并对其作出评价
□生命体征监测，完善检查
□对急性左心衰作出初步诊断和病情判断
□向患者家属交待病情
□心内科专科医师会诊
□持续心电监测
□无创血压监测
□血氧饱和度监测
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