临床路径29个常见病种.docx

1、临床路径29个常见病种（2009 版）1、轻症急性胰腺炎临床路径24、踝关节骨折2、胃十二指肠溃疡临床路径25、带状疱疹3、急性左心功能衰竭26、声带息肉4、2型糖尿病临床路径27、良性前列腺增生5、下肢静脉曲张28、急性肾盂肾炎6、急性单纯性阑尾炎29、慢性硬脑膜下血肿 探7、结节性甲状腺肿30、儿童急性早幼粒细胞白血病&股骨干骨折31、自发性气胸9、急性ST段抬高心肌梗死32、下颌骨骨折10、子宫平滑肌瘤33、膝关节骨关节炎11、计划性剖宫产34、血栓性外痔12、老年性白内障35、腮腺多形性腺瘤13、乳腺癌36、急性乳腺炎14、翼状胬肉37、初治菌阳肺结核15、支原体肺炎38、复治肺结核1

2、6、腺样体肥大39、耐多药肺结核17、社区获得性肺炎40、初治儿童ALL18、慢性阻塞性肺炎44、儿童急性淋巴细胞白血病19、自然临产阴道分娩42、初治儿童APL20、脑出血43、完全缓解的儿童APL21、股骨颈骨折44、完全缓解的儿童ALL22、卵巢良性肿瘤45、23、腹股沟疝轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（ ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社

3、），实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛） 。2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高正常值上限 3倍。3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 消化系统疾病分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），实用内科学（第 12版）（复旦大学医学院编著， 人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）1. 内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗 : 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂； 无感染征

4、象的患者不建议使用抗菌药物； 必要时谨慎使用镇静和镇痛 药物。2.内镜治疗： 对于胆源性胰腺炎， 有条件的医疗机构可采用内镜 治疗。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾 等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等） 。3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急 性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病

5、诊断， 但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1） 血常规、尿常规、大便常规 +隐血；（2） 肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、 C-反应蛋白（CR）凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部 X 线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1） 血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9 AFR CEA, 自身免疫标志物测定（ ANA、ENA、IgG）；（2） 腹部CT核磁共振胰胆管造影（MRC）内镜下逆行性胰 胆管造影（ERCR、超声内镜（EUS。（七）选择用药。1.抑

6、酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八） 出院标准。1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九） 变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎， 在治疗中 病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术， 转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高， CRR寺续高水平，导致住院时间延长。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象

7、：第一诊断为轻症急性胰腺炎(ICD-10 : K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901 )患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日7-10天时间 住院第1天住院第2-3天住院第4天主要诊疗工作询问病史和体格检查完成病历书写观察患者腹部症状和体征明确急性胰腺炎的诊断与其他急腹症鉴别完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划观察患者腹部症状和 体征完成上级医师查房记 录观察患者腹部症状和 体征上级医师查房及诊疗 评估完成查房记录对患者进行坚持治疗和预防复发的宣

8、教注意患者排便情况重占八、医嘱长期医嘱：消化内科护理常规 一级护理禁食生命体征监测记24小时液体出入量补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂如有感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱：血、尿、大便常规+隐血肝肾功能、甘油三酯、电解质、 血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能、血气分析心电图、腹部超声、胸腹部 X片可诜择检杳：血型及RH因子、肿 瘤标记物筛查、自身免疫标志物 测定，腹部 CT MRCPERCPEUS长期医嘱：消化内科护理常规一级护理禁食记24小时液体出入量补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或 胰酶抑制剂如有感染征象给予抗 菌药物治疗临时医嘱：根据病情复查：血常 规、BUN、C

9、r、血钙、 血气分析、血淀粉酶、 脂肪酶若B超提示胰周积 液，且病情无缓解行 腹部增强CT扫描长期医嘱：消化内科护理常规二级护理 记24小时液体出入量禁食不禁水补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或 胰酶抑制剂急性胆源性胰腺炎给 予抗菌药物治疗临时医嘱：根据病情变化及检查 异常结果复杳主要 护理 工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教和健康宣教(疾病 相关知识)静脉抽血基本生活和心理护理记录24小时液体出入 量及排便次数静脉抽血基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行饮食宣教 静脉抽血病情 变异 记录无 有，原因：1 .2.无 有，原因：1 .2.无 有，原因：1 .2.护士 签名医师 签名时

10、间住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征，注意 患者排便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录监测血淀粉酶下降至基本正常， 腹痛缓解可酌情给予清流食对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教观察进食后患者病情的变化观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 监测血淀粉酶下降至基本正常， 腹痛缓解可酌情给予清流食对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教观察进食后患者病情的变化完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明 书和病历首页的填写通知出院向患者及家属交代出院后注意事项， 预约复诊时间如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继 续治疗

11、的方案重占八、医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理记24小时液体出入量 低脂低蛋白流质饮食酌情补液治疗抑酸治疗急性胆源性胰腺炎给予抗菌药 物治疗临时医嘱：根据病情变化及检查异常结果 复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解 质出院医嘱：出院带药（根据具体情况）门诊随诊 一个月后复查腹部超声主要 护理 工作基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行饮食宣教 静脉抽血基本生活和心理护理对患者进行饮食宣教对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教帮助患者办理出院手续、交费等事宜饮食指导出院指导病情 变异 记录无 有，原因：1 .2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名胃十二指肠溃疡临床路径 一、胃十二指肠溃疡临床

12、路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ ICD-10：K25-K27） 行胃大部切除术、 迷走神经切断加胃窦切除术、 胃空肠吻合加迷 走神经切断术 （ICD-9-CM-3 ：43.6-43.8 ，44.39）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社） ，胃肠外科学（人 民卫生出版社）1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。2.体征：上腹局限性轻压痛。3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道 X线钡餐检查和/或内 镜检查明确。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 - 外科学分

13、册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），外科学（第七版，人民卫生出版社） ，胃肠外科学（人 民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证：1.严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现 为溃疡不愈合或短期内复发。2.胃溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡。3.胃十二指肠复合性溃疡。4.溃疡不能除外恶变者。（四）标准住院日为 9-18 天。（五） 进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10: K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编 码。2.当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六） 术前准备 2-6 天。1.必需

14、的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2） 肝肾功能、电解质、凝血功能、 血型、感染性疾病筛查 （乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3） 胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要 时门诊完成）；（ 4）心电图、胸部正位片。2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药 时间为 1 天。（八） 手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐 检查）。1.麻醉方式：气管插管全麻

15、或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.输血：视术中情况定。（九） 术后住院恢复 6-11 天。1.必须复查的检查项目：（ 1 ）血常规、肝肾功能、电解质；（2） 出院 1 个月后门诊复诊；（3） 出院 3 个月后复查胃镜。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）选用药物，用药时间 1 天。3.术后饮食指导。 （十）出院标准。1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门 诊可处理的少量积液） 。3.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）

16、变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者， 需要进行相关的诊断 和治疗。2.术前需确定手术方式（迷走神经切断 +胃引流术，胃大部切除 术），视术中情况定胃肠道重建方式。3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌， 则按胃癌处理，进入相应路径。4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二 指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27 ）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3: 43.6-43.8 , 44.39）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：

17、 住院号：住院日期：年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日：9-18天时间 住院第1天住院第2-6天 （术前准备日）主 要 诊 疗 工 作询问病史，体格检查, 完善病历开检查、化验单上级医生查房与手术 前评估上级医生查房并确定有手术 指征，确定手术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况，完善术前准备请相应科室会诊完成病历书写向患者及家属交待围手术期 注意事项、签署各种医疗文书住院第3-7天（手术日）口手术完成手术记录、麻醉记录和术 后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无麻醉、手术并发症重占八、医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理饮食：按病情制酸剂口

18、服临时医嘱：血常规、尿常规、大便 常规+潜血肝肾功能、电解质、凝 血功能、血型、感染性 疾病筛查胃镜、腹部超声、上消 化道钡剂造影心电图、胸部正位片肺功能测定和超声心 动图（必要时）长期医嘱：同前至术前全停临时医嘱：既往基础用药临时下达拟明日在硬膜外麻醉或全麻 下行胃大部切除术迷走 神经切断加胃窦切除术胃 空肠吻合加迷走神经切断术今日流食，术前禁食水明晨留置胃管幽门梗阻者术前三天留置胃 管温盐水洗胃明晨留置尿管常规皮肤准备术前麻醉辅助药预防性抗菌药物主要 护理 工作环境介绍、护理评估制定护理计划静脉取血（明晨取血）指导病人到相关科室 进行检查饮食、心理、生活指导服药指导病情 变异 记录 护士无

19、 有，原因:1.2.饮食、心理指导静脉抽血术前指导术前准备：备皮、肠道准备等告知患者及家属术前流程及注意事项术前手术物品准备无 有，原因：1.2.长期医嘱：今日在硬膜外麻醉或全麻下 行胃大部切除术迷走神 经切断加胃窦切除术胃空 肠吻合加迷走神经切断术普通外科术后常规护理 一级护理 禁食、水 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、记量 腹腔引流记量、尿管接袋记量 静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂 临时医嘱： 术后急查肝肾功能、血常规 心电监护、吸氧 抗菌药物、补液 口其他特殊医嘱 口 清洁肠道、保留胃管、尿管 术后密切观察患者情况 术后心理、生活护理 疼痛护理及镇痛泵使用 留置管道护理及指导

20、 记录24小时出入量无 有，原因:1.2.签名医师签名时间住院第4-8天 （术后第1 日）住院第5-9天 （术后第2 日）住院第6-10天（术后第3 日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征 观察胃管、腹腔引流量及 性状观察肠功能恢复情况观察切口情况评估辅助检查结果完成常规病历书写上级医师查房注意胃管、腹腔引流量及性 状注意观察体温、血压等生命 体征观察肠功能恢复情况观察切口情况完成常规病历书写上级医师查房住院医师完成病历书写注意病情变化、引流量注意观察体温、血压等根据引流情况明确是否拔 除引流管重占八、医嘱长期医嘱：普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、

21、胃 管护理记量腹腔引流记量及护理尿管接袋记量会阴擦洗心电监护、吸氧补液临时医嘱：切口换药长期医嘱：普通外科术后常规护理一级护理禁食、水记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管 记量（视情况早期拔除）腹腔引流记量尿管接袋记量（视情况早期 拔除）心电监护、吸氧补液临时医嘱：视情况早期拔除胃管、尿管长期医嘱：普通外科术后常规护理 二级护理禁食、水停引流记量停尿管接袋记量停胃肠减压、胃管记量测 BP、P补液 临时医嘱：切口换药复查血常规、肝肾功能、电 解质拔除胃管、尿管（酌情）主要 护理 工作体位：协助改变体位、取 斜坡卧位密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录

22、24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理体位：协助改变体位、取斜 坡卧位或半坐卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况留置管道护理及指导生活、心理护理记录24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理活动：斜坡卧位，协助下地 活动密切观察患者病情变化，静脉取血心理支持、饮食指导、协助 生活护理按医嘱拔除胃管、尿管、镇 痛泵管营养支持护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第7-12天（术后第4-5 日）住院第9-13天（术后第6 日）住院第10-18天（术后第7-11日，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定 有无手术并发症和

23、手术切口感染住院医师完成病历 书写根据肠功能恢复情 况，逐步恢复到流质 饮食、减少补液注意观察体温、血压 等上级医师查房，确定有 无手术并发症和手术切 口感染 完成日常病程纪录上级医师查房，进行手术及伤 口评估，确疋有无手术并发症 和切口愈合不良情况，明确是 否出院通知患者及其家属出院向患者及其家属交待出院后注 意事项，预约复诊日期及拆线 日期元成出院记录、病案首页、出 院证明书将 出院小结”的副本交给患者 或其家属重 占 八、 医 嘱长期医嘱：普通外科术后常规 护理二级护理清流半量补液临时医嘱：伤口换药长期医嘱：普通外科术后常规护理二级护理半流临时医嘱：复查血常规、电解质、肝肾功能临时医嘱：

24、根据病人全身状况决定检查项 目拆线、换药出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化 心理支持、饮食指 导、协助生活护理营养支持护理留置深静脉导管护 理指导半流质饮食观察患者生命体征、伤 口敷料、腹部体征协助生活护理按医嘱拔除深静脉导管静脉取血按二级护理常规护理 指导对疾病的认识及日常保健指导按时服药指导作息、饮食及活动指导复诊时间指导办理出院手续、结账等事 项进行出院宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名急性左心功能衰竭临床路径一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ ICD-10：

25、I50.1 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸） 。2.体征：肺部干湿性罗音。3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现， 超声心动图提示心脏 扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南 - 心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施：根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血

26、管扩张剂的应用。4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w 90mmHg使 用血管活性药物。5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、 血液超滤等治疗。（四） 标准住院日为 7-14 天。（五） 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ： I50.1 急性左心功能衰竭疾病编码。2.如患有其他非心血管疾病， 但在住院期间不需特殊处理 （检查 和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六） 必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、

27、血糖、心力衰竭的生化标志物（如 BNP或 NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如 TNT或TNI、CK-MB、凝血 功能、D-二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七） 出院标准。1.症状缓解，可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性左心衰竭（ICD-10 : I50.1）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日五院日期: 年_月_日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日时分 到达急诊时间： 年 月 日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判 断向患者家属交待病情心内科专科医师会诊持续心电监测无创血压监测血氧饱和度监测