国外医疗保险模式.doc

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国外医疗保险模式一览

医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医方法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。

医疗保障在近些年来一直是一个非常热门的词汇，其实它的起源很早。

早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职人员，到了中世纪时期，基督教会为贫困病人建立慈养医院，手工业则自发成立了行业组织。

这是最早的类似医疗保障的系统。

后来到18世纪末、19世纪初的时候，医疗保障系统开始成形，刚开始是在某种行业或社区的基础上，有消费者自愿组织各种基金会互助救济组织，为会员偿付医疗费，同时民间保险也逐渐在欧洲发展起来。

19世纪末、20世纪初这种自愿的民间保险逐渐转向社会保险1883年德国政府颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。

在此之后欧洲许多国家加入了医疗保障的行列。

二战以后，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。

现在西方发达国家的社会医疗保障制度最具有代表性的有四形式，一种是国家医疗保险模式，以英国、瑞典为典型代表；一种是社会医疗保险模式，以德国为代表，同时也是目前世界上大多数国家采用的模式；还有一种是个人储蓄医疗保险模式，代表国家是新加坡；最后就是以美国为代表的商业医疗保险模式。

四种模式各有利弊，下面来具体的分析一下。

一、以英国、瑞典为代表的国家医疗保险模式

国家医疗保险是由国家或政府直接建立和掌管医疗卫生事业、医生和医务人员均享受国家统一规定的工资待遇，国民看病无需交费，享受免费医疗保健服务，费用由国家负担，由国家财政预算直接提供。

例如在英国，全英医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费来源亦来源自政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%，其余15%则来自于医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理，以及以病家支付私人医生的费用等。

在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系：

社区医疗系统为社区居民提供广覆盖的医疗保健；城市内按区域设立全科诊所，为区内居民提供诊疗服务和私人保健医生；第三级别是城市综合性全科医院，规模大、水平高、服务好。

英国每个全科医生平均注册居民数2200人，此外还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。

这种模式有其明显的优点：

管理程序方便，费用控制较好——1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右，而且具有公平性，无风险，可以最大限度的满足社会成员不断增长的医疗保障需求。

但在英国还是有越来越多的人参与了私人医疗保险，目前在英国已有30多家私人保险公司，提供保险项目多达200余种，主要分为三类：

普通型、危急病型和永久或长期型。

这种情况与英国现实行的国家医疗保险模式的弊端有直接的关系。

第一个方面是医疗供需矛盾较大，国民看病必须层层上报，每个人都有自己的全科医生，他建议是否挂急诊，再继续看病，出现很多不尽如人意的地方。

第二，因为医务人员享受国家统一规定的工资待遇，领取报酬多少与付出劳动量多少无关，导致医务人员工作积极性不高。

另一方面，国民因为缺乏费用意识导致医疗费用大幅度上升，造成医疗资源的极大浪费。

与英国相似，瑞典的医疗保障也是全民性的。

瑞典的卫生福利事业统一由国家管理，卫生服务90%由国家办公立医院或公立卫生机构提供；1984年起瑞典允许实施私人健康保险制度。

但这种大包大揽式的制度让政府抓襟见肘，难堪重负。

对福利国家模式的质疑声浪渐高。

英国从上世纪80年代撒切尔夫人执政起，实行恢复社会自由消解公有体制的政策，医疗领域也进行了相应的改革，逐步导入市场机制，推行“管”与“办”分离的政策。

政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。

经过近十多年来的运作，改革后的体制效应正逐渐发挥出来。

瑞典也因此从上世纪九十年代开始进行改革，内容包括：

①中央政府加强对省议会的卫生保健政策的指导，努力降低卫生保健费用；②国家对省所作的医疗保险基金补助按居民总人数拨款；③规定各省议会用于卫生保健费用的总额每年不得超过175亿瑞典克朗；④着手解决住院病人排队等候的情况，据调查有10%的住院病人需要排队等候，等候时间平均两个月。

二、以德国为代表的社会医疗保险模式

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。

以德国为代表的社会医疗保险模式大都以立法的形式对医疗保险的各项内容作出规定，强制参加，雇主和雇员个人均需交纳保险费，建立医疗社会保险基金并用于雇员及其家庭成员的医疗保障，国家则采取税前列支的方式提供支持，必要时由国家或地方政府实行财政兜底。

国民按收入的一定比例交纳保险金，高收入者多交，低收入者少交，但无论多交少交，有病都能得到治疗。

在这种制度模式下，一般由企业或社会保险机构与医疗机构签订合同，医疗机构向企业或社会保险机构收费后对合同职工提供医疗服务。

这种强制性的社会医疗保险模式的主要任务是在投保者及其家属生病时或采取预防措施时，提供费用和服务，以保障和恢复投保人及其家属的健康。

具体内容有：

增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。

对象包括：

月税前收入低于法定义务标准的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。

此外，年收入超过法定义务标准的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保，公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者如公务员、自由职业者、独立经营者也是不在法定医疗保险范围的。

法定医疗保险的资金来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不给直接补贴。

企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50％的保险费，但当雇员收入低于一定水平时其医疗保险费全部由雇主交纳。

投保人自己选择保险机构，一般情况下被保人无需支付费用，即所谓的“实物原则”。

这种保险模式有它本身的优点，首先，贯彻了权利与义务对等的原则，从而在一定程度上避免了医疗资源的浪费；其次，由于交费率由各经办机构自行确定，鼓励了竞争，从而有利于提高医疗机构的服务质量。

缺点就是合同外的职工则无权享受这种医疗服务，使保障全民卫生健康的目标无法实现。

近年来，德国为了控制日益庞大的医疗保险支出，对医疗保险制度作了两方面的改革：

一是实施固定费用制，达到病有所医，又防止奢侈浪费的目的。

所谓固定费用制，保险公司和医生委员会对治疗某种处方药量和药类作出费用上的规定，规定以内的费用由保险机构承担超过规定费用由患者自理。

二是建立医疗单位、疾病保险机构和医疗投保人之间经济利益约束机制。

从1989年起，一部分地区试行保险费退还制度，如果参加医疗保险的人在1年之内并未使用保险费，那么投保人可获得全年保险费的1/12的退还款。

如果一年里使用医疗费用不超过全年保险费的1/12,退还款为全年保险费的1/12减去所使用的医疗使用。

三、以新加坡为代表的个人储蓄医疗保险模式

这一模式是个人账户和社会医疗保险相结合的典型，按照这一模式，政府强制要求国民在指定的金融机构开设一个人储蓄账户，医疗费用按照一定的办法在该账户内开支。

政府仅分担部分医疗费用。

该模式的最大特点是强调个人责任。

实行这一模式的典型代表是新加坡。

新加坡保健储蓄计划的缴纳方法做了几次变化，在1991年，作为公积金的保健储蓄，每人每月缴纳月收入的23%，另加雇主缴纳月收入的22%，从这公积金中抽出相当于月收入的6%拨入保健储蓄账户。

保健储蓄账户的“存款”可免税并获得利息，并规定其“存款”数的上限。

从1992年7月1日起，对35岁以上的投保雇员的保健储蓄缴费率从6%提高到7%；1993年7月1日起，对45岁以上的投保雇员缴费率又提高到了8%。

凡没有雇主的自雇者缴费率仍为3%，但每年提高1%，直到与其他缴费率（6%〜8%）相同时为止；1994年1月1日起，强制规定计程车司机、小贩或店主等自雇者在申请和更换营业执照时必须出示已缴保健储蓄费用的证明书。

新加坡在实行保健储蓄计划的同时还实行“保健庇护计划”，这是一种适用于长期治疗的严重疾病的一种医疗保险计划。

一般人都愿意参加这种庇护计划。

这种模式的优点是社会成员的费用意识比较强烈，有助于控制医疗费用的非正常增长。

但也有其缺点：

首先，由于强调个人责任，基金储备在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则。

其次，由于积累的资金十分庞大，如果没有合理投资工具基金的保值增值压力较大，如果是遇到了通货膨胀，情况将更糟。

再次，由于雇主缴费率太高，在很大程度上削弱了其产品在国际市场上的竞争能力。

四、以美国为代表的商业医疗保险模式

商业医疗保险按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。

由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也有少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）。

商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，适应社会多层次需求。

这种医疗保健体系的特点是：

1、医疗体制以私立为主，医疗消费以个人为主；2、政府提供部分医疗保障机制和资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。

这种模式的典型代表是市场经济高度成熟发达的美国。

在美国，按规定，凡参加老残、遗属社会保险的企业和个人，都必须参加医疗保险。

保险费由雇主和雇员按一定的比率平均负担（1985年为1.35％），包含在社会保险税中。

这一保险又可分为两部份：

一是转院保险，投保者因疾病短期住院，可报销大部份医疗费用，一般转院一次不得超过90天；二是补充性医疗保险，属自愿性医疗保险，其实施范围要比转院保险宽，投保者可向保险机构报销一般就诊、治疗费用和药费等。

在美国的医疗保健制度中，充分体现了其市场经济的自由色彩。

市场化的运营减少了国家的包袱，但国家在这个过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。

政府一方面以公立形式为社会弱势群体提供医疗保障，另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体系。

美国医疗保险的形式有两大类：

社会医疗保障和私人医疗保险。

美国近一半的人有商业医疗保险，可能是雇主替他买的，可能是他自己和雇主共同分担的。

同时美国还有一个针对65岁老年人的保障还有针对穷人的保障，所以美国的医疗服务的保障体系是一个支离破碎的、以商业为主、同时又有公办的针对特殊人群的脆弱人群的保障。

但是同时它又有16％的人口没有保障，大概五千万人口，这样从保障的角度来说没有全民覆盖，因为不是强制性的、不是国家统一的保障制度。

美国医疗体制大体上有以下特征：

一是办医自由，美国营利性医院占70%。

但政府首先严格把关，只有通过政府所规定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。

二是，占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办。

这类医院以特定的人群为服务对象，譬如政府兴办的，主要是为军人、老病者、穷困失业者服务。

政府对这类医院实行全额免税政策。

三是全美所有的医院，包罗政府兴办的，基本上实行“管”与“办”分离。

办医者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的经营和管理。

医院管理公司则从医院的总收益中获得3%的管理费用作为其服务盈利。

四是美国的医疗保费由企业和员工共同承担。

政府则发挥公权角色，制定法律规范劳资双方应尽的权责。

政府也不直接卷入金钱事务，医疗保费仍在社会市场中运作，因此企业和员工不是向政府交纳保金，然后由政府来支配，而是直接向保险公司购买，这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政府管理机构从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能的腐败行为。

最后一点，美国虽然是高度自由的市场经济体制模式，然而在立法和监督上却毫不含糊，任何市场行为都不能超越其法律框架之外。

其存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”，在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：

首先，第三方付款制度易造成过度的医疗需求，这种制度是按服务项目偿付的制度，属于后付款