实验室申请书.docx
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实验室申请书
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
主管部门名称（盖章）
：
申请日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚.
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1。
实验室概况
1.1实验室名称：
地址:
邮编:
传真：
E—mail:
负责人：
职务：
电话:
手机：
联络人：
职务：
电话：
手机：
1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编:
传真：
E—mail
负责人:
职务：
电话:
1。
3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编:
传真:
E-mail
负责人：
职务:
电话：
1。
4实验室设施特点:
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5。
1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2。
申请类型及证书状况
2。
1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
2。
2计量认证＋授权
首次□扩项□复查□其他□
2。
3计量认证＋验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4获取证书情况：
计量认证证书编号:
证书有效截止日：
授权证书编号:
证书有效截止日：
验收证书编号：
证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4。
1实验室总人数：
名
高级专业技术职称名,占％；中级专业技术职称名，占％;
初级专业技术职称名,占％；其他名，占％
4。
2实验室资产情况:
固定资产原值:
万元;
仪器设备总数:
台（套）
产权状况:
自有□%租用□%合资□％
4.3实验室总面积m2
检测室面积:
m2温恒面积：
m2户外检验场地面积：
m2
4。
4多场所名称地点（适用时）：
5。
附表:
附表1：
申请资质认定检测能力表.
附表2.1:
授权签字人申请一览表
附表2。
2.授权签字人申请表
附表3：
组织机构框图
附表4：
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备（标准物质）配置一览表
6。
随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6。
2质量手册（1份）
6。
3程序文件（1套）
6.4其它证明文件：
6。
4。
1独立法人实验室:
法人地位证明文件（首次、复查）
6。
4.2非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4。
3固定场所证明文件（适用时）
6。
4。
4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）
6.4。
5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）
6。
4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）
□
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□
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□
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□
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7。
希望评审时间:
年月 日
8。
实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8。
2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8。
4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名：
日期:
实验室被授权人签名:
日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
名称
注：
①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明"指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表.
附表2.1:
授权签字人申请一览表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名：
附表2。
2:
授权签字人申请表
实验室名称:
姓名：
性别:
出生年月：
职务：
职称:
文化程度：
部门：
电话：
传真：
电子邮件:
申请签字的领域:
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：
工作经历及从事实验室工作的经历：
申请人签字：
相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：
注：
申请人每人填写一张.
附表3：
组织机构框图
注:
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:
实验室人员一览表
第页，共页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术
领域年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
备注
注：
备注栏内填写：
“正式人员”、“合同制人员”。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：
第页，共页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止
日期
备注
序号
名称
测量范围
准确度等级/
不确定度
注：
①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写：
检定、校准、自校准等；
③多场所的实验室，按地点分别填写本表.
评审组长：
评审员:
年月日
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