医院依法执业汇报材料.doc

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医院汇报材料

（2013年8月15日）

尊敬的各位领导：

首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。

近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一步加强，医院综合管理水平不断提升。

现将2013年上半年主要工作汇报如下

一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设

一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理；尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加强。

二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规章制度。

比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标。

三是强化落实，在PC项目考核中将院感、消毒隔离、传染病防控、医疗护理核心制度的落实和各项安全监管作为重点考核指标，严格考核，兑现奖惩。

2013年上半年，完成收入8394万元，门诊16万人次，出院7112人次；门诊患者满意度达到96.19﹪，住院患者满意度达到96.09﹪。

二、严格依法执业，规范医疗服务行为

首先，根据国家法律法规规范执业行为，按规定办理执业许可证和医务人员执业证，从人员资格准入着手，全院医药护技人员全部合法执业、持证上岗。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。

其次，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训并考核，考核合格后进行定科执业，方能授予处方权。

第三，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放射、消毒供应、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求。

第四，统计信息部门对医疗、病案、财务、药库等信息实现信息化管理。

病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

三、强化质量意识，提高医疗管理水平

院感管理工作更加完善。

一是充分发挥院感委员会和临床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。

二是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。

组织全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预能力，及时发现、控制感染隐患。

三是加强临床监测。

对全院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常规监测。

四是按规定登记医院感染报表。

五是进一步加强ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院感染控制工作纳入规范化管理轨道。

毒麻药品管理工作规范。

对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，我院无毒麻药品丢失现象。

另外，根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相关病例进行评价分析，认真履行药物与治疗学委员会职责，修订并完善了药剂科动态管理制度，定期分析我院药品使用情况，聘请上级专家对抗菌药物临床应用进行全院医药护人员培训。

对不合理用药提出干预和改进措施。

加强对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有整改措施。

传染病防控工作扎实有效。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。

严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。

实施门诊、医技传染病双报告制度，规范了传染病登记和考核办法，开展了手足口病全员培训，网络直报正确率达到100%，结核病和法定传染病管理进一步加强。

污水污物排放、放射监测工作按要求开展。

污水污物排放符合有关规定，制度健全。

MRI机、CT机、DR机经市疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。

医疗废物管理工作更是做到了不定期下临床检查医疗废物收集情况，督导其正确分类；每月统计各科医疗废物收集重量及工作量，杜绝了医疗废物的流失。

临床用血管理工作依法进行。

我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。

严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。

临床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批和知情同意制度。

一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。

对一次性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布的《关于进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作的通知》标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。

虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作中存在的实际问题，让我们在今后工作中不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高。

谢谢﹗

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