安全管理资料用表.docx
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安全管理资料用表
A.0.7
重大安全/质量隐患报告书
工程名称:
编号:
致：
（建设单位或有关主管部门）
由（施工单位）施工的工程，存在下列重大安全（安全）隐患：
我单位已于年月日签发监理通知单（编号:
）/工程暂停令（编号:
）要求施工单位限期整改，但施工单位拒不执行监理指令。
特此报告。
总监理工程师（签字）：
_____________日期:
___________
抄送
注：
本表由总监理工程师签发，一式多份，建设单位或有关主管部门、监理单位各一份，抄送施工单位、相关单位各一份。
A.0.10
施工现场安全生产管理体系检查记录表
工程名称:
编号:
序号
检查项目
检查情况
1
安全生产许可证等，施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员证书和专职安全生产管理人员配备数量
2
特种作业人员资格证书
3
项目施工安全生产管理机构
4
安全生产责任制度和安全生产教育培训制度及安全生产技术交底制度
5
安全生产规章制度和操作规程
6
施工现场消防安全责任制度
7
安全技术措施和施工现场临时用电方案，危险性较大的工程专项施工方案
8
施工起重机械和整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机等自行式架设设施的验收登记
9
安全防护设施、安全防护用具和服装
10
意外伤害保险
11
生产安全事故应急预案
12
其他
检查结论：
总监理工程师（签字）：
日期:
A.0.11
安全监理日志
工程名称:
编号:
日期
天气情况
施工安全管理情况
安全监理工作情况
此处主要填写：
1．安全技术措施或专项施工方案审查情况；
2．安全生产教育培训、安全技术交底的检查情况；
3．遵守安全法律、法规和安全制度及措施落实的检查情况；
4．执行政府主管部门或建设单位的安全生产指令的检查情况；
5．安全防护用具、机械设备、施工机具和配件、消防、施工用电、危险性较大的工程等安全方面的巡视情况。
问题及处理情况
安全监理工程师（签字）
审阅
（签字）
注：
本表由安全监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。
会议纪要
工程名称:
编号:
会议时间
会议地点
主持人
参加人员
本次会议议题：
记录整理：
签发：
日期：
会议签到表
工程名称:
编号:
会议名称
（议题）
主持人
会议地点
会议日期
姓名
工作单位
职务/职称
电话
施工单位安全生产许可资质报审
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
现呈上我公司安全生产许可证件，请审查。
证书编号____________________________
签发机构____________________________
有效期____________________________
附件：
企业安全生产许可证
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
1.安全资质合格。
2.报审资料不符合要求，重新报审。
3.安全资质不合格，不同意承包。
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
本表由施工单位填报，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理、施工单位各一份。
D.0.2
施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。
企业主要负责人姓名__________证书编号___________证书有效期__________
项目经理姓名__________证书编号___________证书有效期__________
项目专职安全管理人员：
姓名 证书编号 证书有效期
姓名 证书编号 证书有效期
姓名 证书编号 证书有效期
附件：
“三类”人员的安全生产考核合格证书
施工单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
日期：
监理机构审查意见：
□资格及数量均符合要求
□不符合要求，调整后重新报审
专业监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
D.0.3
施工单位特种作业人员资格报审表
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。
附件：
特种作业人员名册（姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间）。
特种作业人员安全培训合格证件。
施工单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
日期：
监理机构审查意见：
□资格符合要求
□上报材料不全,补充后重新报审
专业监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
D.0.4
施工现场临时用电工程专项方案报审表
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。
请予以审查和批准。
附件：
施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
安全监理工程师日期_____________
总监理工程师日期_____________
本表由施工单位填报，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理、施工单位各一份。
临时用电设备在5台以上或设备总容量在50kW及50kW以上者，应编制临时用电工程专项方案。
D.0.5
安全专项施工方案报审表
工程名称：
编号:
致：
__________（监理机构）
现报上本工程危险性较大的分部分项工程：
安全专项施工方案，该方案已经本公司技术负责人审查批准。
请予审查批准。
附件：
专项施工方案及审查批准文件；
专家论证审查意见（如有）
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
本表由施工单位填报，建设、监理、施工单位各一份。
D.0.6
安全生产事故及分析处理报告
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
______年___月___日___时____分，在_____________发生_____________________安全事故，现报告如下：
1.事故发生的经过及原因初步分析：
2.事故性质的初步认定：
3.造成的损失的初步估计及人员伤亡情况：
4.已采取的应急措施：
5.初步的处理意见：
待进行现场详细调查分析后，再作详细报告。
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、监理、施工单位各一份。
D.0.7
安全隐患整改结果复查报审表
工程名称：
编号:
致：
__________（监理机构）
根据 号<安全隐患整改通知单>的要求，我们已于_____年____月____日完成整改，并由项目部负责人组织了整改核验，已消除了安全隐患，现特上报申请复查。
附件：
整改实施情况说明；
整改核验的组织及结论意见。
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构复查意见：
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
本表由施工单位填报，建设、监理、施工单位各一份。
D.0.8
工程复工申请报审表
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
鉴于_______________________工程停工因素（工程暂停施工令第_____号）已经整改消除，并由本公司安全部门组织了整改核验，现特申请批准复工。
附件：
安全事故隐患整改实施情况的说明；
整改核验的组织及结论意见。
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
建设单位意见：
建设单位代表：
____________日期：
____________
本表由监理机构填报，安全生产监督管理部门、建设、监理、施工单位各一份。
D.0.9
安全生产费用月度计划报审表
工程名称：
编号:
致：
（监理机构）
现将我单位安全生产费使用计划上报，请予以审核。
附件：
安全生产费月度使用计划
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
建设单位意见：
建设单位代表:
_____________日期:
___________
说明：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理、施工单位各一份。
D.0.9附表
安全生产费用月度计划报审明细表
工程名称：
统计时间：
年月日至年月日编号_________
序号
类别及清单细目名称
计划发生
项目名称
单位
数量
单价
（元）
总价
（元）
备注
一
设置、完善、改造和维护安全防护设施设备支出
1
二
配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出
1
三
重大危险源和事故隐患评估、监控、整改支出
1
四
安全生产检查、评价咨询和标准化建设支出
1
五
配备和更新现场作业人员安全防护用品支出
1
六
安全生产宣传、教育、培训支出
1
七
安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出
1
八
安全设施及特种设备检测检验支出
1
九
其他安全生产费用支出
1
十
合计
编制人：
审核人：
日期：
施工单位（盖章）：
监理机构（盖章）：
D.0.10
安全生产费用报审表
工程名称：
编号:
致：
（项目监理机构）
（1）【管理活动类报价适用】根据审批的安全施工方案，我部已经组织完成（应急演练、安全培训、安全检查，以及其他安全管理）活动，对实施该项活动报价如下，请予以审批。
（2）【设施采购类报价适用】根据已验收的安全生产设施（设备），我部申请安全生产设施（设备）报价如下，请予以审批。
附件：
1.报价说明及报价汇总表；
2.工程量计算资料（必要时）；
3.单价分析表（必要时）；
4.现场验收或签证资料（视具体情况而定）；
5.其他与本费用有关的资料（合同、票据等，视具体情况而定）。
施工单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
日期：
安全监理工程师（签字）：
日期：
监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
说明：
本表1式2份，监理、施工单位各1份。
由施工单位在安全生产设施（设备）验收或安全管理活动完成后的1个月内填报。
宜1次1报；对于已经验收的安全生产设施（设备），可根据实际情况将1个月内发生的项目汇总集中申报，但组价应按次、类型相对分开；对于1个月内完成的同类施工安全管理活动可一并申报，但各次组价应相对分开，不同类活动应分开申报。
D.0.11
安全生产费用月度结算报审表
工程名称：
编号:
致：
（项目监理机构）
现汇总申报年月至月已落实的安全生产费，请予核认。
附件：
安全生产费用月度结算报审明细表及其他附件。
施工单位（盖章）：
项目负责人（签字）：
日期：
项目监理机构审核意见：
监理机构（盖章）：
安全监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
建设单位审批意见：
建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
日期：
说明：
本表1式3份，建设、监理、施工单位各1份。
由施工单位在每月申请安全生产费结算时填报。
D.0.11附表
安全生产费用月度结算报审明细表
工程名称：
统计时间：
年月日至年月日编号_________
序号
类别及清单细目名称
实际发生项目名称
单位
数量
单价
（元）
施工单位申报
金额（元）
监理机构审核
金额（元）
费用报审
表号
备注
一
设置、完善、改造和维护安全防护设施设备支出
1
二
配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出
1
三
重大危险源和事故隐患评估、监控、整改支出
1
四
安全生产检查、评价咨询和标准化建设支出
1
五
配备和更新现场作业人员安全防护用品支出
1
六
安全生产宣传、教育、培训支出
1
七
安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出
1
八
安全设施及特种设备检测检验支出
1
九
其他安全生产费用支出
1
十
合计
编制人：
审核人：
日期：
说明：
截止上期末累计核认万元，占安全生产费总额的%。
施工单位（盖章）：
监理机构（盖章）：
D.0.12
《施工安全风险评估报告》报审表
工程名称:
编号：
______
致：
（现场监理机构名称）
现将我单位《施工安全风险评估报告》上报，请予以审核。
附件：
《施工安全风险评估报告》及相关审查意见
施工单位:
________________________________
项目负责人:
____________日期:
____________
监理机构意见：
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
说明：
本表由施工单位填报，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理、施工单位各一份。
D.0.13
安全施工月报
第期
（年月日～年月日）
主要内容：
一、施工情况概述
二、安全工作小结
三、综合治理情况
四、安全费用使用
五、下月工作计划
施工单位：
项目负责人：
D.0.15
安全技术交底通知书
工程名称:
编号：
单位工程名称
施工内容
交底单位
接受交底单位
交底主要内容：
一、工程概况
二、施工任务
三、施工工艺流程
四、质量控制要求
五、安全风险分析
六、风险控制措施
七、职业健康防护
八、生态环境保护
九、现场管理人员
交底日期：
年月日
项目经理
项目
总工程师
主办
工程师
项目
安全管理人员
接收交底单位
负责人
接受交底单位人员签字
注：
本交底通知书一式四份，主办工程师、项目安全管理人员、接受交底单位负责人各一份，上报公司安全部门一份。
所有接受交底的人员均应在“接受交底单位人员签字”栏中签字。
D.0.16
安全生产设施（设备）报验表
工程名称:
编号：
致：
（项目监理机构）
根据审批的安全生产费用拟动用项目清单，下表所列安全生产设施（设备），已按要求设置现场（或已采购入库并发放到位），请监理检查验收。
序号
名称
规格
单位
数量
备注
1
防护用品需备注发放情况，设施（设备）需备注设置部位
2
3
4
5
附件：
1.产品合格证（生产许可证、检验检测合格证明等）；
2.入库、发放记录及照片；
3.其他证明文件。
施工单位（盖章）：
技术负责人（签字）：
日期：
项目监理机构审核意见:
监理机构（盖章）：
安全监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
说明：
本表1式2份，监理、施工单位各1份。
由施工单位在安全生产设施（设备）配置、更新和维护工作完成后及时填报。
D.0.17
三级安全教育表
工程名称:
编号：
姓名
性别
身份证号码
工种
文化程度
参加工作时间
年月日
公
司
级
安
全
教
育
具体内容：
1、国家安全生产的方针、政策法规和管理体制；2、公司安全生产情况、安全生产规章制度、劳动纪律及安全生产基本知识；3、从业人员安全生产权利和义务4、公司职业健康安全规章制度、操作规程和有关安全生产事故案例。
讲课人
听课人
教育日期
年月日
项
目
部
级
安
全
教
育
具体内容：
1、施工生产特点，危险因素，应注意的事项，防范措施与方法；2、所从事工种可能遭受的职业危害和伤亡事故；3、所从事工种的安全职责、操作规程及强制性标准；4、自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；5、安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；6、安全生产状况及规章制度；7、预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项；8、有关事故案例；9、其它需要培训的内容。
讲课人
听课人
教育日期
年月日
班
组
安
全
教
育
具体内容：
1、班组的工作性质、工艺流程、安全生产的概况和安全生产职责范围；2、新员工安全生产责任制、安全操作规程；3、安全生产和文明施工的具体要求；4、容易发生工伤事故的工作地点和典型事故案例介绍；5、个人防护用品的正确使用和保管；6、发生事故以后的紧急救护和自救常识；7、常见的安全标志、安全色介绍；8、遵章守纪的重要性。
讲课人
听课人
教育日期
年月日
其
它
安
全
教
育
日期
教育形式及内容
成绩
安全奖惩记录
备注
E-01
安全隐患整改通知单
工程名称:
编号：
致：
（承包人）______
经查，在部位（工序）的施工中，违背了已批准的安全技术措施和安全专项施工方案，不符合建设工程强制性标准的规定，存在着安全事故隐患.要求你部立即分析原因，制定措施，落实整改，并于_______月_______日前，将整改结果上报监理复查。
安全监理工程师:
_____________日期:
___________
总监理工程师:
_____________日期:
___________
承包人意见：
项目负责人:
____________日期:
____________
本表由监理机构填送，建设、承包人、监理各一份。
安全监理月报
第期
（年月日～年月日）
主要内容：
一、施工情况概述
二、安全监理工作小结
三、综合治理情况
四、下月工作计划
监理机构：
总监理工程师：
E-04
安全
升级会员 