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土木工程成本控制研究docx
成本控制与土木工程项目众多管理内容都息息相关，成本控制关乎土木工程项目建设施工质量控制和施工进度控制。
在土木工程项目管理中，如果忽略了成本控制的重要性，不仅会导致土木工程项目建设成本投入超过预期设想，同时对土木工程项目建设施工质量和施工进度控制也会造成非常不良影响。
在以往土木工程项目成本控制中总结经验，有针对性地对土木工程项目成本控制中存在的不良问题进行改善，对土木工程项目管理中成本控制相关内容进行研究是具有重要意义的。
下面就对相关内容进行阐述。
一、土木工程成本控制现状分析一缺乏统一的工程成本控制机制我国土木工程成本控制工作开展中，一直没有建设统一性的土木工程成本控制机制，该问题也是我国土木工程项目管理工作开展中最为突出的问题。
很多建筑企业并没有认识到土木工程成本控制工作开展的重要性，认为土木工程成本控制工作开展并不能为建筑企业带来实际性的利益，同时还需要建筑企业投入一定的人力、物力和财力资源，所以对于土木工程成本控制工作开展更多是针对工程结算阶段，而对成本预算与材料采购、施工阶段工程成本控制都没有给予一定程度重视。
这些阶段土木工程成本控制力度较差，不仅会提高土木工程项目建设成本投入，同时还有可能导致施工阶段应用劣质的施工材料，以
偷工减料的行为获取更多的经济效益，从而严重损害了土木工程项目建设施工质量。
一些建筑单位甚至还认为，只有在建设规模较大的土木工程项目中需要进行工程成本控制工作落实，降低了对小型工程项目工程成本控制重视程度，从而对小型土木工程项目建设施工进度和施工质量造成了非常不良影响。
以上问题出现都是因为我国建筑领域没有建立统一性的土木工程成本控制机制，各个阶段的土木工程成本控制工作开展严重脱节，影响了土木工程成本控制的整体性。
土木工程成本控制不仅仅是业主单位需要承担的责任，土木工程项目建设施工单位、设计单位都需要承担相应的责任。
因为工程成本控制机制不够健全和完善，参建单位在土木工程成本控制方面缺乏有效的沟通和交流，所以参建单位在进行工程成本控制时，更多的是以自身角度出发，考虑的是如何通过工程成本控制为自己创造出更多的经济效益，使得工程造价整体管理目标很难有效实现。
二缺乏有力的工程管理管理监管机制虽然随着建筑领域的不断发展建筑企业自身管理水平的不断提升，也逐渐认识到了土木工程成本控制工作开展的重要性，并且将土木工程成本控制列为土木工程项目日常管理中的重要内容，但是在土木工程成本控制工作实际落实中，土木工程成本控制工作是否严格履行了我国相关法律法规的要求、土
木工程成本控制目标是否具备一致性，以及土木工程成本控制工作开展是否会对工程建设施工质量和施工进度控制造成一定损害，这些问
题都没有通过专业机构进行验证，也就表示土木工程成本控制工作开
展的严谨性和有效性并没有得到良好的保障。
现阶段，有土木工程建设施工质量较大引发的不良事件常有发生，这些建筑企业中虽然设置了专门的工程成本控制部门，但是工程质量问题仍然没有有效避免。
很多建筑企业不能在施工合同规定的施工周期内完成土木工程项目建设的全部内容，而且施工中没有融入绿色生态化理念，导致工程项目建设施工对周围区域环境的破坏。
而且一些土木工程项目还不能在工程合同规定时间周期内完成施工工作，土木工程项目建设施工对周围区域生态环境造成了严重污染。
这些不良问题出现都是因为工程成本控制工作开展没有进行有效的监督，导致工程成本控制工作开展没有严格依据相关程序和规定，对建筑企业经济效益和社会名誉都造成了非常不良影响。
三缺乏工程成本控制人才我国建筑行业的发展速度非常惊人，各
个区域都有大量的土木工程项目投入建设，土木工程项目建设规模也在逐渐提升。
但是实际调查了解到，我国高质量的工程成本控制人才数量较少。
想要从事工程成本控制工作，工作人员必须要经过长时间专业性的培训，并且要考取相应的从业资格证。
工程造价专项性管理人员综合素质要求更高，要求工作人员必须具备高级造价工程师的职称，当然具备该职称的工程成本控制人员薪资待遇也是非常可观的。
在高薪资的吸引下，很多以往没有经过专业培训、从业经验的工作人员盲目性的考取职称。
而且一些综合素质较为良好的工程成本控制人员在实际工作中并没有将自身的专业素质良好呈现出来，甚至在利益的吸引下工程成本控制人员应用岗位职权谋取不法经济效益，违背自己的职业道德底线，不但使土木工程成本控制的重要作用不能良好呈现出来，而且对土木工程项目建设施工质量控制造成了非常不良影响。
二、提升土木工程项目成本控制的有效措施一将成本控制贯穿于整个土木工程建筑企业需要将成本控制贯穿于整个土木工程项目建设施工中去，无论是在土木工程建设前期策划阶段、建设施工阶段还是在后期结算阶段，对成本控制都需要给予较高的重视程度。
1土木工程设计阶段成本控制分析土木工程项目设计阶段设计人员会通过丰富的专业知识，结合现行土木工程项目设计规范，对土木工程项目进行详细化、全面化的设计。
工程项目设计就是土木工程项目建设的灵魂所在，想要强化土木工程项目成本控制，就必须要从土木工程项目设计阶段入手。
设计阶段落实成本控制对提升土木工程项目建设整体成本控制力度有着积极影响，主要体现在以下两个方面土木工程项目设计对加强工程项目建设投资限额有着积极影响，土木工程项目设计阶段对外部造型以及结构类型的选择都会对土木工程项目建设资本投入产生一定影响。
土木工程项目设计阶段加强工程造价可以取得良好的成效，投入
产出效果非常明显。
成本控制工作人员需要与设计单位更多的进行沟通和交流，利用价值工程对土木工程项目设计方案进行综合比对，最终选择其中经济性较为良好的土木工程项目设计方案。
此过程中需要注重对土木工程项目设计单位的设计资质进行审核，一定要选择优质的设计单位。
2土木工程施工阶段成本控制分析土木工程项目施工阶段成本控制是非常重要的，同时也是土木工程项目管理成本控制的关键所在。
虽然在此阶段土木工程项目成本投入节约的可能性较低，但是如果忽略了土木工程成本控制，很有可能导致工程项目建设成本投入超过预期设想，提升土木工程造价。
土木工程施工阶段成本控制，工作人员需要从施工组织以及施工技术应用等众多角度入手。
要根据土木工程项目施工量控制要求合理进行施工方案的编制。
要组织会议对成本控制责任进行明确落实，将土木工程施工阶段成本控制责任落实到个人头上，使参与土木工程项目建设施工的全体人员都可以明确成本控制工作开展的重要性，积极主动参与到成本控制工作中去。
要注重土木工程项目建设资源的合理配置，在避免对土木工程项目建设施工质量和施工进度造成不良影响的前提下，对各项建设资源投入进行严格控制。
不能存在某一施工环节人力资源投入过多，致使土木工程成本投
入增加
施工阶段成本控制必须要从全局考虑，对成本控制目标进行深入分析，分析施工进度控制计划编制的科学性。
成本控制工作人员在对工程索赔问题进行处理时，一定要非常严谨，对索赔依据的合法性进行审核，严格依据施工合同内的众多条款以及国家相关法规完成工程索赔处理，使得施工合同签订双方都承担起自身的责任和义务。
二建设并落实工程成本控制监管机制土木工程项目建设施工中需要应用施工设备和原材料众多，而且施工原材料的市场价格并不是一直保持不变的，会根据建筑市场供应情况出现一定的价格波动，因
而需要提升土木工程项目建设施工成本控制力度。
要注重成本控制监管机制的建设，体制建设过程中土工工程项目建设施工单位、监理单位都需要参与，结合市场经济体制发展的实际情况，以及市场发展趋势进行成本控制监管建设，使得土木工程管理中成本控制可以逐渐操着规范化的方向发展。
三提高成本控制工作人员的综合素质土木工程成本控制工作人员需要树立良好的终身学习意识，及时吸收外界先进的土木工程项目成本控制理念，使得自身的成本控制理念可以随时代发展而转变。
成本控制工作人员不仅要掌握高超的财务预算能力以及丰富的土木工程成本控制经验，同时还需要加强对成本控制相关法律法规的认知程度，对土木工程项目设计、施工材料应用以及具体施工有深入的了解，在成本控制工作中灵活应用多种理论知识和成本控制技能。
建筑企业对成本控制工作人员综合素质提升也需要给予相应的重视程度，要坚持引进来和走出去的原则。
将企业中学习能力较为良好、有上进心的成本控制工作人员送往外界进行培训，或邀请成本控制领域中具有代表性或者比较著名的人员到企业进行培训，促进我国土木工程成本控制整体水平提升，为我国土木工程建设领域更好发展奠定良好基础。
总之，要想使得工程成本控制在土木工程建设中充分发挥积极作用，保证土木工程顺利实施并且按期完工，保证土木工程的整体质量，就必须将工程成本控制贯穿于土木工程建设全过程；同时，要建设并落实工程成本控制监管机制，还要提高工程成本控制人员的综合素质，使我国工程成本控制工作迈向一个新的高度。
作者张军单位西安铁路职业技术学院参考文献[1]张怿蓝，徐进关于土木工程项目管理中成本控制的研究[]合作经济与科技，2013，13[2]钟思银浅析建设项目全过程工程造价控制[]中国新技术新产品，2012，11[3]黄小芳浅析全过程工程造价控制[]中国集体经济，2012，13
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP）更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC＞10
99X10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：
①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准①需要机械通气；②入院48h内肺部病变扩大＞50%;《少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。
次要标准：
①呼吸频率＞30次/min;②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
①呼吸频
率＞30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数v4X109/L）⑦血小板减少症（血小板计数v100X10gL）⑧体温降低（中心体温v36C）⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围：
在90d内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有
感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP
患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。
胸部X线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少
病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括：
淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
1血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
2痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过
2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮〉10
个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
3痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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