泌尿科各种规章制度.docx

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质 量 安 全 管 理 小 组

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：

入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

医院

死亡病例讨论记录

姓名：

性别：

年龄：

科别：

楼 区 床 病案号：

讨论日期：

年 月 日 时 分

主持人姓名：

专业技术职务：

记录人：

参加人员：

讨论意见：

医师签字：

会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

一、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，经主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊：

1、门诊会诊:

根据病情，若需要他科会诊或转专科会诊者，持会诊卡经本科门诊高年资的医师审签，直接前往被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可转回给邀请科室或再请其它有关科室会诊。

2、病房会诊：

申请会诊科室必须提供简要病史、查体情况、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治及以上医师签字后，由护士送往会诊科室，被邀科室按申请单的要求，派主治医师以上人员根据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

会诊医师要以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在病历上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考，对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

3、急诊会诊：

对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，在特殊情况下，可电话邀请，会诊医师应在10分钟内到达申请会诊的科室进行会诊，会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、院内多科室会诊：

疑难病例需多科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1—2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室和人员。

会诊由申请会诊的科主任主持，医务科参加，主治医师报告病历，必要时主管院长参加，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、外出会诊和外请专家会诊按我院相关规定执行。

特级护理：

分级护理制度

1、病情依据：

病情危重随时需抢救的病人和监护病人，如严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。

2、护理内容：

（1）入抢救室或监护室，安排专人24小时护理，严格观察病情及生命体征变化，随时测量并记录。

（2）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，并及时修正，注意效果的评价。

（3）备齐抢救药品、器械，保证应急使用。

（4）设特护记录单，准确记录24小时出入水量，内容准确完整，真实。

（5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人的安全。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故的发生。

一级护理：

1、病情依据：

病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭等。

2、护理内容：

（1）密切观察病情变化及治疗效果，15-30分钟巡视一次。

（2）做到七知道，协助病人解决生活需要。

（3）注意了解心理动态，做好心理护理。

（4）加强基础护理，无护理并发症发生。

（5）做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。

（6）做好护理记录，做到准确、及时、真实。

二级护理：

1、病情依据：

病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如老年体弱、慢性病不适过多活动者。

2、护理内容：

（1）卧床休息，根据病情可床边轻度活动。

（2）每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。

（3）给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。

（4）做好基础护理，预防并发症发生。

三级护理：

1、病情依据：

病人病情较轻，生活能自理，离床活动者，如疾病恢复期和即将出院的病人。

2、护理内容：

（1）督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情。

（2）进行卫生宣教和出院指导。

（3）掌握病人的病情变化和心理状态。

医师交接班格式及填写说明

1、交接医师填写时间：

必须在交班前填写交班本；

2、交接班的对象范围及内容：

是指对①新入院病人；②危重病人；③当日手术病人；④病情发生变化的病人；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人，进行交接班。

病人性质栏填写是：

①新入院病人（写“新”）；②危重病人（写“危或重”）；③当日手术病人（写

“手术”）；④病情发生变化的病人（写“变化”）；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。

3、交班医师、接班医师必须在交接班本上签清晰可认全名。

4、交接班的内容要有针对性：

写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要记录观察的具体内容。

5、用笔墨水：

交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。

6、要求：

交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。

7、格式：

每一天之间的交班空一行（白天当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。

交接班记录表

日 期

时 间

交班人

接班人

交接物品情况

未处理事 项

跟进处理情况

临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。

1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

5、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或业务副院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告

相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（7）必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。

输血科每月统计上报医务部备案。

11、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

危重病人抢救记录表

患者姓名 年龄 性别 住院号

诊断

床号

病情摘要：

危重指数：

抢救