慢病管理知识培训.ppt

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慢病综合防治技术宁乡县疾病预防控制中心熊灵芝慢慢病病综综合合防防治治技技术术2我我县县慢慢病病管管理理工工作作中中存存在在的的问问题题122001144年年慢慢病病综综合合防防治治工工作作要要求求3主要内容主要内容一、我县慢病管理工作中存在的问题个人基本信息填写不真实；更新不及时；门诊医生没有参与建档工作；没有明确建档对象。

（建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）居民健康档案存在的问题:

老年人健康管理存在的问题中医辨识不规范；体检表填写不规范；（项目填写不齐、血压值，没有按要求填偶数，视力值填的视力表上没有的数值、还有的前后矛盾）已经死亡的老年人未及时进行转归；健康体检集中在下半年，时间紧，数据上传缓慢。

高血压病人、糖尿病人管理存在的问题任务没有按时完成；2013年慢病任务完成情况表.doc随访时间间隔不规范；随访记录填写不规范；随访记录与体检表矛盾；随访记录表空项较多；电话空号、错号多；二、慢病综合防治技术1、慢性疾病的危害。

2、居民健康档案及慢病管理要求。

3、老年人健康管理服务规范。

4、高血压患者健康管理服务规范。

5、糖尿病患者健康管理服务规范。

中国慢性病现患情况高血压患者2002年1.6亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万；脑卒中患者700万，年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。

湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标化后标化后,高血压患病率高血压患病率1010年上升了年上升了73%73%，其中城市上升了，其中城市上升了90.4%90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%55.5%。

标标化化率率（%）高血压的危害高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。

有研究表明：

23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。

“三高”：

患病率高、致残率高、死亡率高。

可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗糖尿病流行现状中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率粗粗标准化的标准化的总体总体男男女糖尿病流行现状20至3030至4040至5050至6060至7070中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的年龄与糖尿病患病率总糖尿病总糖尿病患患病病率率（%）男女年龄（岁）这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。

糖尿病的危害糖尿病并发症患病情况并发症：

超过1/3的新诊断糖尿病患者随着患者年龄的增长病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者77%住院冠心病患者同时合并血糖异常居民健康档案的内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理服务记录其他医疗卫生服务记录u信息采集方式信息采集方式多元化多元化u档案建立主体全员化全员化门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室乡镇乡镇社区社区卫生卫生服务服务人员人员入户建档入户建档入户建档入户建档门诊建档门诊建档门诊建档门诊建档住院建档住院建档住院建档住院建档义诊咨询建档义诊咨询建档义诊咨询建档义诊咨询建档健康教育建档健康教育建档健康教育建档健康教育建档健康体检建档健康体检建档健康体检建档健康体检建档预防接种建档预防接种建档预防接种建档预防接种建档孕产妇管理建档孕产妇管理建档孕产妇管理建档孕产妇管理建档居民医保缴纳点建档居民医保缴纳点建档居民医保缴纳点建档居民医保缴纳点建档居民健康档案建立对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

问题目录或暂时性健康问题目录。

接诊完毕，由接诊医生将复诊记接诊完毕，由接诊医生将复诊记录发送至公卫，这样工委办的人录发送至公卫，这样工委办的人员就能在系统里面进行更新。

员就能在系统里面进行更新。

对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

问题目录或暂时性健康问题目录。

接诊完毕，由责任医生将接诊记接诊完毕，由责任医生将接诊记录发送至公卫。

录发送至公卫。

基层医疗基层医疗卫生机构卫生机构上门服务上门服务服服务务地地点点日日常常复复诊诊或或随随访访者者服服务务对象对象档档案案更更新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查一一般般人人群群上门上门服服务务重点管理人群重点管理人群随访随访居民健康档案更新对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。

接诊完毕，由接诊康问题目录。

接诊完毕，由接诊医生或责任医生将接诊记录发送医生或责任医生将接诊记录发送至公卫。

至公卫。

考核指标u健康档案建档率健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民人数100%u电子健康档案建档案率电子健康档案建档案率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民人数100%u健康档案合格率健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%u健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%初次建档要按照初次建档要按照国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）有有关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、人基本信息表各项内容，健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。

脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。

居民健康档案的作用管理：

依据国家基本公共卫生服务规范、全国慢性病预防控制工作规范、省市有关精神进行。

科研：

自主、配合上级做好科研调查诊断分析：

向预防控制、临床治疗提供依据。

活用变更新老年人健康管理服务规范老年人及其主要健康问题服务内容、操作流程体检技术规范体检结果评估（单项、综合）分类及处理健康教育与指导骨质疏松跌倒每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务次健康管理服务包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导

（一）生活方式和健康状况评估

（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查

（二）体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查；对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查（三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导（四）健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

需急诊转诊的情况心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症健康咨询与指导健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病（冠心病）高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导跌倒预防指导服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

考核指标老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。

健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。

高血压患者健康管理服务内容高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范

（一）服务对象

（一）服务对象

（二）服务内容

（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表高血压筛查流程高血压筛查流程

（一）筛查高危人群筛查高危人群筛查高血压的早期发现及途径高血压的早期发现及途径筛查对象筛查对象:

辖区内辖区内3535岁及以上常住居民，包括居住半年岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民以上的户籍及非户籍居民。

筛查途径与发现渠道筛查途径筛查途径每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

就诊时为其测量血压。

高血压高危人群与患者其它发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：

机会性筛查：

就医血压测量与社区血压测量点血压测量。

就医血压测量与社区血压测量点血压测量。

重点人群筛查：

重点人群筛查：

医疗机构医疗机构3535岁及以上首诊测压制度的实施。

岁及以上首诊测压制度的实施。

健康体检：

健康体检：

从业人员健康体检、职工健康检查。

从业人员健康体检、职工健康检查。

居民健康建档居民健康建档收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息：

利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。

不在社区确诊的患者信息。

高危人群筛查标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：

具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：

正常高值血压：

收缩压正常高值血压：

收缩压130130139mmHg139mmHg或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg；超重且中心性肥胖：

超重且中心性肥胖：

BMI24kg/mBMI24kg/m22和腰围男性和腰围男性90cm90cm，女性女性85cm85cm；血脂异常：

血脂异常：

TC5.18TC5.18或或TG2.26mmol/LTG2.26mmol/L；空腹血糖受损：

空腹血糖受损：

6.1mmol/LFBG6.1mmol/LFBG7.0mmol/L7.0mmol/L。

（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及