护理质量扣分标准试用.docx
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护理质量扣分标准试用
XXXX医院护理质量评价标准（试用）
第一部分：
一级指标——护理组织管理（100分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
质控
组织
15
1.科室有护士长参与的质控小组，小组成员职责明确，认真履职。
（2分）
2.科室有质控计划，按计划完成各项质控工作，资料齐全。
（3分）
3.质控记录规范，书写认真，无漏项，质控结果有成绩记录。
（3分）
4.科室每月对本科室存在的质量问题进行总结分析，共同讨论主要问题及整改措施，并有效落实整改。
（3分）
5.有护理质量工作标准，质控护士掌握相关内容。
（2分）
6.持续改进科室的护理质量。
（2分）
现场查看
提问质控人员及科室护士
目标
管理
15
1.科室有护理管理目标。
（3分）
2.为完成护理目标科室认真落实各项护理管理措施。
（5分）
3.相关人员知晓上述内容并履行职责。
（3分）
4.科室对护理管理目标落实情况每季度进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
（4分）
现场查看资料
访谈护士长了解工作落实情况。
规章
制度
建设
25
1.护理工作制度修订遵循试行--修改--批准--培训--执行的程序，并有修订标识（3分）
2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件齐全，科室文件能方便获取，科室护士能随时查阅。
（3分）
3.科室每半年对科室制度、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录，护士熟练掌握相关内容。
（4分）
4.科室根据本科室特点制定应急演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记录。
（4分）
5.科室有相关疾病护理常规和操作规范并及时更新修订。
（3分）
6.开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范。
（3分）
7.护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业的疾病护理常规和操作规范。
（5分）
现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。
护士长
行政
管理
45
1.护士长负责落实医院、护理部安排的各项任务。
（2分）
2.制定科室年工作计划。
并按计划完成各项工作（2分）
3.护士长手册记录及时完整，每年的1月、4月、7月、10月10号前上交；针对季度工作安排，月工作重点，定期总结，有记录。
（5分）
4.护理部要求的统计表格按规定上交（见统计表说明）。
（2分）
5.护士长掌握病房病人总数和危重、一级护理患者情况。
（2分）
6.按时参加会议，及时传达落实会议精神，有会议记录。
（5分）
7.合理排班，符合排班原则，及时动态调整，工作有序，每周六前上交下一周排班表。
（4分）
8.护士长原则上上午不外出，必须外出时须告知值班护士去向。
（2分）
9.护士长外出学习或请假，按程序申请，并做好科室工作安排，返回及时销假。
科室护理人员按照规定请假并及时销假（4分）
10.保持电话24小时畅通。
（2分）
11.每月召开护理质量、护理不良事件分析讨论会，不良事件上报及时，讨论及时（4分）
12.积极组织科室护士参加医院及护理部组织的业务讲座，参培率≥80%。
（5分）
13.组织科室护士积极参加医院及护理部组织的考核，对有特殊情况不能参加考试者及时与护理部联系。
（4分）
14.培训科室人员科研论文的撰写，教会护理人员如何不断总结护理经验和数据收集等，提高科室人员撰写论文水平。
（2分）
现场查看护理部，科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。
扣分标准
参培率每降低5%扣0.1分，
撰写论文（第一作者）加分：
国家级1分/篇，省级0.5分/篇.
考核不合格1人次扣0.5分；无故不参加考试扣2分，请假不参加考试的按不及格处理
附：
1.护理组织管理总分100分，≥90分合格。
2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。
“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。
第二部分：
一级指标——护理人力资源管理（100分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
护士
素质
10
1.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不戴戒指、耳环、脚链、有色眼镜及有色的隐形眼镜等。
（2分）
2.上班时精神状态良好，仪表端庄，举止行为规范，服务热情。
（2分）
3.恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。
（2分）
4.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗。
（4分）
现场查看、访谈护士。
护士行为不符合要求一人次扣2分。
护士
资质
管理
15
1.护士依法执业，持证上岗，科室有执业证复印件资料。
（2分）
2.有护理部的护理人员分层级管理及实施方案并有效落实（1分）
3.依据护士资质审核规定与程序要求，科室审核新护士毕业证书、执业证书、资格证书并留有复印件，护士依法执业。
（1分）
4.科室有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级。
（2分）
5.科室护士层级与个人技术能力相符。
（2分）
6.特殊岗位相关科室有护士准入培训与考核方案，（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实记录。
（2分）
7.特殊岗位（至少包括急诊、ICU、新生儿）护士需通过资质准入方可独立执业。
（2分）
8.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。
（3分）
查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。
护士
排班
与人
力调
配
10
1.护士排班体现连续性、尽量减少交接班次数。
（1分）
2.科室排班设置听1和听2班，并有相应的岗位职责，护士知晓相关内容。
（2分）
3.听班护士保持电话24小时畅通，未外出县城。
（1分）
4.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。
（1分）
5.科室有弹性人力资源调配实施方案。
（1分）
6.科室根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配，护士长知晓相关内容。
（2分）
7.科室按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。
（2分）
现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。
科室
带教
20
1.科室实行一对一带教，带教老师的资质符合要求。
（2分）
2.制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实。
（2分）
3.转科护士培训结束后进行理论及操作考核，并有记录，转科护士掌握相应内容。
（2分）
4.转科护士出科后5日内护士长或带教老师填写转科护士评价表上交护理部。
（2分）
5.新护士岗前能力评估手册填写齐全，培训与考核结果记录及时。
（2分）
6.科室有实习生带教计划并有效落实，实习生掌握相关内容。
（2分）
7.科室有实习生提问记录，每周晨会提问2次，业务讲座1次。
（2分）
8.对实习学生和进修护士进行严格的理论和操作考试并有记录，实习手册填写及时完整。
（2分）
9.转科护士与实习生遵守医院的相关规定，依法执业。
（2分）
查看科室培训计划及落实资料。
按科室计划落实考核转科护士及实习学生，
护士
分层
培训
20
1.各科室制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。
（4分）
2.各科室严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。
（4分）
3.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。
对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。
（4分）
4.根据需要组织疑难病例讨论，有明确的讨论目的，重点突出，资料详实，有记录。
（4分）
5.护理人员专业技术档案实时记录，内容与培训记录一致。
（4分）
查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。
专科
护士
培训
10
1.依据护理部的专科护理人员培训方案和培养计划制定本科室的专科护理人员的培训方案及培养计划。
按计划落实，有记录。
（3分）
2.科室有专科护士的登记资料及证件复印件，资料至少包括护士的基本信息，资质取得的时间及到期时间。
（3分）
3.按计划培训院级专科护士并对已取得院内专科护士的人员每2年进行复训考核，以科室培训考核为主，护理部监督完成，考核合格的颁发证书。
（4分）
访谈护理管理人员，了解培训落实情况。
绩效
考核
15
1.科室成立绩效考核小组，负责本科室的绩效考核和管理工作。
（3分）
2.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案。
体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
（4分）
3.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。
（4分）
4.绩效考核小组每月将考核结果向科室护士反馈，留档保存。
（4分）
查阅医院护士工资、奖金情况一览表及护理部相关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，了解绩效考核工作落实情况
附：
1.护理人力资源管理总分100分，≥90分合格。
2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。
“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。
第三部分：
一级指标——病区管理（100分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
病区
环境
15
1.病区整洁、安静，温湿度适宜，空气清新，一般病室室温18-22度，新生儿和老年患者室温22-24度，病室的湿度50%-60%。
（3分）
2.床单元物品配置齐全，床单位清洁，摇把用后及时归位，床脚轮固定牢固，床无来回活动，床挡及时检查维修无安全隐患。
（2分）
3.工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。
（2分）
4.工作物品用后及时整理归位。
（3分）
5.墙壁、地面清洁无污渍，厕所间及时清理无异味。
（3分）
6.家属和陪探人员管理有序。
（2分）
现场查看病区环境
病区
安全
20
1.有防滑、防烫伤、氧气四防等警示标识。
（2分）
2.开水间、厕所地面干燥无积水。
（3分）
3.呼叫器能正常使用，病人能触及。
（3分）
4.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保安全。
（3分）
5.消防设备齐全，完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。
（3分）
6.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
（3分）
7.病历存放在病历车内，妥善保管，必要时加锁。
（3分）
现场查看，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练
物品
仪器
设备
管理
20
1.病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。
（2分）
2.所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。
（4分）
3.性能良好的仪器设备悬挂“备用”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。
（2分）
4.物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。
（2分）
5.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修，及时请领报废。
（2分）
6.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。
（4分）
7.冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。
每日至少监测温度一次并有交接记录，发现温度异常及时维修。
（2分）
8.护士长对仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有记录。
（2分）
现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。
抽考护理人员仪器设备操作。
抢救车
管理
20
1.抢救车定点放置，专人/专班管理。
（2分）
2.抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图和一览卡。
（2分）
3.抢救车内的药品物品有备用基数，每班清点查实，卡物相符。
（2分）
4.抢救车内药品、物品取用后及时补充，确保处于备用状态。
（3分）
5.抢救车内近效期药品有标识，药品、物品无过期。
使用时遵循“近期先用的原则”（3分）
6.抢救车未封存管理的科室，责任人及护士长每周对抢救车检查1次并签名。
每月全面检查一次并有记录。
（2分）
7.抢救车内精神药品如安定、苯巴比妥钠等，需要有精神药品标识，高危药品如盐酸肾上腺素、去乙酰毛花苷等，需要有高危药品标识。
（2分）
8.抢救车内配置简易除颤仪的科室，除颤仪不得封存，每日查看性能，每周消毒保养有记录
（1）
9.封存管理：
抢救车内封存的物品及药品距失效期在1个月以上，封存最长期限为1月，封条上注明封存起止日期时间，由两人检查无误后签名，班班交接封条的完好性，抢救病人开启使用后，对药品、物品及时补齐，按要求再次封存，每月护士长和责任人全面检查一次并有记录。
（3分）
实地检查抢救车、交接和使用记录。
有过期每项扣2分，其他一项不符合要求扣1分。
药品
管理
25
1.根据科室情况备用药品，备用药品保存一定基数。
（2分）
2.根据药品种类、性质分别放置，标签清晰。
（2分）
3.建立药品交接登记本，班班交接并签名。
（2分）
4.需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层，温度根据药品的说明书调整，一般2℃~8℃。
（2分）
5.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定，各种记录符合要求。
（2分）
6.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。
（2分）
7.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。
（2分）
8.每周检查备用药品的有效期，近效期药品有明显标识。
（2分）
9.对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。
（2分）
10.过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。
（1分）
11.患者自备药品经申请、批准、签署知情同意书并下达医嘱后方可使用，护士按照药品说明书储存，写明床号和姓名，不得保管标签不清，过期变质的药品。
（2分）
12.正在使用的胰岛素室温下（20℃左右，不超过30℃），保存时间≤28天。
（2分）
13.科室的口服药车每周消毒擦拭保持清洁，有专人负责和摆药站人员共同核对口服药，特殊药品如地高辛等应单独包装并标识清楚，按时发放，和患者及家属交待清楚。
（2分）
实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。
提问护士安全用药相关知识。
一项不符合要求扣1分。
附：
1.病区管理总分100分，≥90分合格。
2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。
“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。
第四部分：
一级指标——临床护理服务（分级护理）（150分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
病情
评估
与
观察
35
1.责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：
①一般资料：
床号、姓名、性别、年龄、主管医师；②主要诊断；③主要病情：
主诉、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；④治疗措施及诊疗计划：
主要用药和目的、手术名称和日期；⑤主要辅助检查的阳性结果；⑥主要护理问题及护理措施；⑦病情变化的观察重点及可能出现的并发症。
（5分）
2.认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出。
（3分）
3.按分级护理要求巡视患者，观察病情变化。
（3分）
4.根据制度要求认真做好病情评估，并及时记录。
（3分）
5.监测生命体征、瞳孔、神志、疼痛及专科情况。
（2分）
6.观察各种管道是否通畅，位置是否正确，固定是否妥当，及时倾倒，观察引流物的色、量、性状，并做好交接班及护理记录。
（3分）
7.观察治疗后的反应，包括药物反应和特殊治疗后的反应。
（2分）
8.观察伤口敷料料有无渗血、渗液。
（2分）
9.观察患者的心理反应，患者有无恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。
（2分）
10.患者病情变化及时向分管医生或值班医生汇报。
（2分）
11.执行SBAR标准的医护沟通模式（8分）
现场查看患者，提问护士所分管患者病情评估及诊疗护理情况。
生活
照顾
20
1.根据Barthel指数评分准确评估患者生活自理能力。
（3分）
2.根据患者自理能力及病情，协助患者进食/水。
（3分）
3.根据护理级别及患者自理能力，协助患者做好面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部清洁，保持头发、皮肤、指/趾甲清洁整齐。
（4分）
4.根据护理级别及患者自理能力，协助患者翻身、有效咳嗽、教会家属叩背、床上移动，保持舒适卧位。
（4分）
5.根据护理级别及患者自理能力，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要；为留置导尿的患者每天做好会阴护理及时倾倒尿液，保持管路通畅。
（3分）
6.根据护理级别及患者自理能力做好晨晚间护理，确保床单元整洁，美观，室内空气清新。
（3分）
现场查看护士对所分管患者的生活自理能力评估情况及生活照顾落实情况
护理
措施
落实
30
1.护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实。
（2分）
2.根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清或有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认无误后方可执行。
（2分）
3.护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，执行时间与实际相符，与护理记录时间一致。
（2分）
4.饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符。
（2分）
5.尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。
（3分）
6.了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。
（3分）
7.根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症。
（3分）
8.严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用药反应，发现异常情况及时汇报并处理，有记录。
（4分）
9.各种管道固定牢固、连接紧密、敷料及固定胶布无污染，标识清楚，引流袋每周更换1次。
（3分）
10.护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症的预防措施及处理流程。
（3分）
11.严格落实“危重病人安全管理制度”。
护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。
（3分）
现场查看患者，询问患者及家属，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。
提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。
围手术期护理
15
1.根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措施及时落实到位。
（5分）
2.做好患者实验室检查的各种标本的采集，辅助检查安排，并做好检查前的健康宣教。
（3分）
3.对围术期患者及家属做好健康宣教，患者及家属掌握相应内容。
（4分）
4.及时了解患者的心理状态，做好围术期患者的心理护理。
（3分）
现场查看患者，询问患者及家属，了解围术期护理制度落实情况，现场查看护士操作。
健康
教育
20
1.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。
（2分）
2.根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。
（3分）
3.做好患者的入院指导，包括：
住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医师、责任护士等。
（3分）
4.向患者提供疾病相关知识（如及时向患者介绍疾病、康复、饮食、活动等相关知识），患者知晓相关内容。
（3分）
5.及时向患者介绍特殊检查治疗、用药的目的及注意事项，患者知晓相关内容。
（3分）
6.向患者介绍手术的配合及注意事项等，患者知晓相关内容。
（3分）
7.做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓相关内容。
（3分）
现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。
护理
文书
30
1.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规范执行。
其余护理文书按照医院相关规定执行。
（15分）
2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。
（2分）
3.各项护理文书记录及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，标点正确，字迹清晰。
（2分）
4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（2分）
5.护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法。
（3分）
6.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。
（2分）
7.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
（1分）
8.科室对运行的护理文件进行质量评价，有记录。
（3分）
现场查看各项护理文书书写情况及科室监管资料。
附：
1.临床护理服务满分150分，≥135分合格；2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。
“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。
第五部分：
一级指标——护理安全管理（200分）
二级指标
分值
三级指标
评价方法及扣分标准
查对
流程
30
1.医嘱查对：
核对医嘱单，执行单。
（2分）
2.治疗室查对：
摆药时依据执行单信息，核对药物的名称、剂量、浓度、时间、用法、有效期及药品质量。
（2分）
3.加药时查对：
依据执行单信息，核对药物的名称、剂量、浓度、时间、用法，加药后再次核对，并注明加药时间及加药者签名。
（3分）
4.床旁查对：
“反问式”核查，患者陈述姓名后由护士再次复述患者的床号及姓名确认，清醒的患者自述，昏迷、儿童、语言交流障碍的由患者家属陈述姓名。
（3分）
5.依据执行单信息与腕带或者床头卡核对，确认患者的姓名和住院号一致。
（3分）
6.检查药液的质量，观察有无配伍反应。
（2分）
7.给药后，读出执行单上的信息如：
床号、姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。
（3分）
8.加强巡视，及时发现问题，给予处理。
（3分）
9.科室不定期督察以上流程落实情况，并做好记录。
（3分）
10.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、住院号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（3分）
11.护士查对方法正确。
（3分）
现场查看
执行
口头
医嘱
10
1.除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。
（2分）
2.抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，医生确认无误后方可执行，并保留空安瓿。
（2分）
3.护士执行完口头医嘱后认真做好记录，两人核对空安瓿后方可弃去。
（2分）
4.抢救结束后，医师及时补记医嘱。
护士补写护理记录。
（2分）
5.执行者于医嘱单签字。
（2分）
现场查看相关资料
实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。
重点患者
重点时段管理
15
1.对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、精神异常等），医护人员严格执行无缝隙交接，并做好相应记录。
（2分）
2.重点患者交接班时须进行床旁交接，交接内容包括患者的一般资料，意识、生命体征、输液、治疗、置管情况、皮肤情况及其他特殊情况等，发现问题立即查问，交接时发现的问题由交班人员负责。
（2分）
3.重点患者转科时须由原科室医护人员护送患者到转入科室，并认真交接，做好各项记录。
（2分）
4.患者在转科过程注意观察患者的病情变化，保护隐私，体现爱伤观念。
（2分）
5.转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。
（2分）
6.危重患者离开病房做检查时，责任护士应提前与检查科室联系，确认检查的时间，然后陪同病人前往，必要时备好急救物品。
检查完毕及时返回病室。
（3分）
7.重点时段比如夜班、中午班、节假日、双休日科室排班合理，科室有质控记录。
（2分）
查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流
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