石家庄地区药品经营企业质量负责人变更材料.docx

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石家庄地区药品经营企业质量负责人变更材料

变更《药品经营许可证》（零售）

质量负责人申请材料

申请人：

变更质量负责人申请材料目录

1

变更申请书

2

申请单位《药品经营许可证》（副本）、《营业执照》（副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件

3

变更后的质量负责人的个人简历、身份证、职称或执业资格证明复印件

4

质量负责人守法及质量管理经验证明、专职证明

5

质量负责人聘书或任命文件

6

行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）

填报要求与说明

1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。

2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。

3、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。

4、如需变更多个申请事项时，应将多个事项的申请材料合并为一份提交。

变更《药品经营许可证》（零售）质量负责人申请书

石家庄市食品药品监督管理局：

我单位因………（说明变更质量负责人的原因），申请变更《药品经营许可证》（零售）质量负责人,将质量负责人由＊＊＊（原质量负责人姓名）变更为﹡﹡﹡（变更后质量负责人姓名），请审查批准。

申请单位公章

法定代表人：

年月日

注：

非法人分支机构变更的，由上级法人的法定代表人签名，加盖上级法人公章。

质量负责人资格审查表

姓　　名

性　　别

职称/执业资格认定部门

职称/执业资格

毕业院校

学历

身份证号

联系电话

工作经历

起止时间

工作单位

职务/岗位

年月至年月

年月至年月

年月至年月

年月至年月

年月至年月

对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明

1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。

2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。

3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。

从事药品经营质量管理工作的年限是　　年。

以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。

本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。

质量负责人本人签名

年　月　日

质量负责人守法证明

石家庄市食品药品监督管理局：

经核实，□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。

□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。

在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。

我单位承担因虚假证明而引起的相应法律责任。

出具证明单位公章

年月日

注：

1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。

2、证明应由工作过的或现就职的单位提供。

3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。

质量负责人质管经验证明

石家庄市食品药品监督管理局：

□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位从事药品经营质管（验收、养护）工作。

从事质管工作年限为□□年。

特此证明。

我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。

出具证明单位公章

年月日

注：

1、证明中所指“质管（验收、养护）经验”应为自提交申办资料之日起前推五年内在药品经营企业担任质量管理工作一年以上。

2、证明应由工作过或现就职的单位出具。

3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。

质量负责人专职证明

石家庄市食品药品监督管理局：

经核实，□□□未在其他单位兼职。

担任我单位质量负责人后，营业时间能够在职在岗。

特此证明。

我单位承担因虚假证明而引起的相应法律责任。

申请单位公章

年月日

质量负责人聘书或任命文件

行政许可申请委托书

兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理变更《药品经营许可证》（零售）质量负责人有关事宜。

授权范围：

1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

2、接受你局依法告知的权利。

3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。

4、其他权利。

委托期限自　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日。

被委托人身份证复印件在此处粘贴

（申请单位骑缝盖公章）

﹟﹟﹟的联系方式：

固定电话/传真：

移动电话　　　　　　　　　　　

电子邮箱：

通讯地址及邮政编码：

年月日