学生心里档案表四年二汇总.docx

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学生心里档案表四年二汇总

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

孙铕俊

性别

男

出生

年月

2006.09

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

跑步

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇清化村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

崔景焕

性别

男

出生

年月

2006.01

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

绘画

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇清化村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭A

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任A

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

刘长虹

性别

女

出生

年月

2006.03

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

O

兴趣

特长

跑步

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇清化村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任A

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

刘沛宇

性别

男

出生

年月

20005.05

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

跑步

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇三合村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭C

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

父母离异

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

王欣然

性别

女

出生

年月

2005.10

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

音乐

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇大户村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭C

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

父母离异

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

袁嘉成

性别

男

出生

年月

2004.06

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

跑步

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇四合村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否B

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

袁鑫

性别

男

出生

年月

2006.05

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇希贤村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭C

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

父母离异

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

孙锐杰

性别

男

出生

年月

2006.06

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇万有村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

李卓然

性别

男

出生

年月

2005.05

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇三合村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好C

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

张博文

性别

男

出生

年月

2005.08

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇西富乡村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 B

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭C

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

A父母离异奶奶去世

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

刘欣

性别

女

出生

年月

2006.07

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇明朗村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：

家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）

A有     B无   如果有请写出来:

B

学生心理档案表

1．基本情况　　

姓名

张权

性别

男

出生

年月

2006.04

民族

汉

身体健康状况

健康

血型

兴趣

特长

籍贯

黑龙江省富锦市

家庭住址

黑龙江省富锦市上街基镇明朗村

寄住住址

生理缺陷

A有 B无（有：

                                                ）B

2．家庭情况

父母姓名

父母学历

父母职业及职务

家庭关系模式

父

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

母

A大学B高中及中专

C初中D小学

C农民

A强势B弱势C和谐

 C

家庭组织结构

A大家庭     　B小家庭    　C单亲家庭    　D再婚家庭B

家庭居住环境

A较差    　   B一般   　  C良好     　    D很好B

家长的教育方式与态度

A民主     　  B宽严有度      　 C严厉     　   D 放任B

独生子女

A 是        B 否A

3.自我评价　　

很好

较好

一般

较差

很差

人际关系

√

√

学习成绩

√

学习态度

√

学习习惯

√

思想品德

√

行为习惯

√

身体状况

√

自控能力

√

4.关键事件（对学