消化内科应急预案精.docx

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消化内科应急预案精

消化道出血急救护理流程

评估：

●原有消化道疾病的病人

●面色苍白，皮肤湿冷

●失血性周围循环衰竭：

心率加快，血压下降，呕血，黑便，头晕乏力，心悸

消化道大出血立即通知医师

紧急处理：

1.去枕平卧，头偏一侧

2.迅速建立有效静脉路

3.紧急交叉配血，输血，输液以扩充血容量

4.心电血压氧饱和度监护

5.给氧

6.备齐急救药品，用物（三腔二囊管，吸引器）

7.安抚病人及家属情绪

确认有效医嘱并执行：

1.遵嘱予制酸，止血药（如口服正肾+冰盐水）

2.使用三腔二囊管压迫止血

3.做好内镜下止血或手术止血的术前准备

监测：

1.意识与生命征,尿量

2.呕血，黑便的量，色，质

3.腹部体征：

腹痛，腹胀，肠鸣音情况

4.液体出入量

5.生化结果：

红细胞数，血红蛋白，肌酐，血尿素氮。

注意事项：

1.准确记录呕血，黑便情况

2.保持工作过程镇定有序，必要时向患者或家属做好解释工作

急性胰腺炎急救护理流程

评估：

●原有胆道疾病，胰管堵塞，胰腺血液循环障碍

●暴饮暴食，饱餐后上腹部持续疼痛，阵发性加剧

●伴恶心，呕吐，腹胀，严重时发生休克

急性胰腺炎立即通知医师

紧急处理：

1.弯腰，抱膝侧卧位，注意安全防护

2.禁食，行胃肠减压

3.解痉止痛（阿托品，654-2，哌替定）

4.建立静脉路

5.给氧

6.留送标本（血，尿淀粉酶，血钙，血糖情况）

7.必要时心电监护

确认有效医嘱并执行：

1.抑制腺体分泌的药物（如善宁，思他宁）

2.解痉止痛药，禁用吗啡以防Oddi括约肌痉挛

3.扩充血容量，防休克；保持水，电解质，酸碱平衡

4.运用抗生素，防止继发感染

监测：

1.意识与生命征

2.腹痛，呕吐，胃肠减压情况

3.液体引流量，色，质

4.液体出入量

5.生化结果：

血，尿淀粉酶，血钙，电解质变化情况

注意事项：

1.密切观察生命征，腹部体征，有无高热，黄疸情况

2.适当安抚患者及家属情绪

肝性脑病急救护理流程

评估：

●乙肝肝硬化失代偿期患者

●性格改变，行为异常（欣快，激动，扑翼样震颤）

●意识错乱；计算力，定向力异常

肝性脑病立即通知医师

紧急处理：

1.上床栏，使用约束带（躁动者），以防坠床撞伤。

留家属24小时陪护；

2.保持静脉路通畅；

3.给氧，保持呼吸道通畅；

4.灌肠或导泻：

米醋灌肠，乳果糖口服酸化肠道，减少氨的吸收；

5.监测神志，生命体征；

6.限制或禁止摄入蛋白质。

确认有效医嘱并执行：

5.慎用镇静催眠药；

6.保持水，电解质，酸碱平衡；

7.运用抗生素，防止继发感染。

监测：

6.意识与生命征，尤其是意识障碍程度；

7.生化结果：

血氨数值，电解质，酸碱平衡情况；

8.脑电图是否异常；

9.简易智力测试；

10.昏迷患者预防压疮。

注意事项：

3.密切观察生命征，慎用镇静催眠药；

4.适当安抚患者及家属情绪，忌伤病人人格。

医院内镜室应急预案细则

一、休克病人抢救预案：

病人出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg），

卧床，头低位。

开放气道并保持通畅，必要时气管插管

建立大静脉通道、紧急配血备血

大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

监护心电、血压、脉搏和呼吸

留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）

镇静：

地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射

如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主

初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：

快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min

经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：

收缩压70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注收，缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min

纠正酸中毒：

严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注

评估休克情况：

心率：

多增快

皮肤表现：

苍白、灰暗、出汗、瘀斑

体温：

高于或低于正常

代谢改变：

早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒

肾脏：

少尿

血压：

（体位性）低血压、脉压↓

呼吸：

早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰

头部、脊柱外伤史

病因诊断及治疗

二、心源性休克

纠正心律失常、电解质紊乱

若合并低血容量：

予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善

如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）

吗啡：

2.5mg静脉注射

重度心衰：

考虑气管插管机械通气

三、低血容量性休

积极复苏，加强气道管理

稳定血流动力学状态：

每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血

正性肌力药：

0.1~0.5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上

清除感染源：

如感染导管、脓肿清除引流等

尽早经验性抗生素治疗

纠正酸中毒

可疑肾上腺皮质功能不全：

氢化

四、神经源性休克

保持气道通畅

静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）

严重心动过缓：

阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器

请相关专科会诊

昏迷病人的急救预案

●意识丧失

●对各种刺激的反应减弱或消失

●生命体征存在

紧急评估

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏，循环是否充分

●神志是否清楚

气道阻塞或呼吸异常者

●清除气道异物，保持气道通畅：

大管径管吸痰

●气管切开或插管

呼之无反应，无脉搏者

●心肺复苏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

●二次评估：

评估生命体征，吸氧，开放静脉通道

●尽快查找病因，确定昏迷的原因

常见原发性病因：

1、脑血管意外2、颅脑外伤3、颅内占位病变4、脑炎

常见继发性病因：

1、心脏疾病2、低渗高渗性昏迷3、尿毒症4、肝性脑病5、酮症酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭

处理：

1、脑水肿：

●脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等

●促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）

●苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）

2、抽搐：

●吸氧

●地西泮10mg静推，1~2mg/min；

3、呕吐：

（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）

●甲氧氯普胺：

10mg肌注

监护：

●测T、P、R、BP、心电图

●观察瞳孔、神志、肢体运动

●头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg肌注

●安全护理

●留置尿管，记24小时出入量

防治并发症

●窒息

●泌尿道感染

●呼吸道感染

●多器官功能衰竭

高血压危象抢救预案

需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg）

紧急处理

吸氧：

保持血氧饱和度95%以上

呋塞米：

20～40mg静脉注射

硝酸盐制剂：

硝酸甘油0.5mg舌下含服

排除应激或其他影响

将患者安置于相对安静环境后重新测量血压

排除引起血压升高的相关因素：

疼痛、缺氧、情绪等

判断血压是否有所下降、症状是否缓解

是：

处理原发病

适当处理高血压

否：

是否有以下任何靶器官损害的证据之一

心血管：

胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音

中枢神经：

抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍

肾脏：

少尿、无尿、水肿

子痫：

孕期抽搐

是：

按高血压急症处理：

根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护

最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25%

随后2～6小时降至安全的血压水平160～180/100~110mmHg

否：

按高血压次急症处理：

卡托普利：

6.25～25mgTid

可乐定：

负荷量0.1～0.2mg，继以0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或累计量0.5～0.8mg为止

拉贝洛尔：

100mgBid

避免使用短效硝苯地平

药物使用方法：

利尿剂：

呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg

作用于α受体的药物：

酚妥拉明：

对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。

每5分钟静脉注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min静脉滴注

盐酸乌拉地尔：

可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人

α、β受体阻滞剂：

拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。

0.25mg/kg静脉注射2分钟以上，间隔10分钟再次给予40～80mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次

钙通道拮抗剂（CCB）：

双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。

5～10mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者

非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：

地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物

血管扩张剂

硝酸甘油：

起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µg/min，最大速度可达200µg/min

硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。

起始0.3

上消化道大出血抢救预案

经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状

紧急评估

*有无气道阻塞有无呼吸　　

*呼吸的频率和程度

*有无脉搏，循环是否充分　

*神志是否清楚

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

次紧急评估：

有无高危因素

年龄＞60岁

休克、低体位性低血压

血压、心率、血红蛋白

出血量

伴随疾病

意识障碍加重

无：

低危（小量出血）

普通病房观察

口服雷尼替丁0.15gBid或奥美拉唑20mgQd

有：

中高危

快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量

紧急配血备血。

出血过度，血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆

补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）

纠正凝血障碍：

新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）

绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视

建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道

禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）

高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

监护心电、血压、脉搏和呼吸

大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久

镇静：

地西泮5～10mg肌肉或静脉注射

快速的临床分层评估与鉴别

病史：

既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血

实验室检查：

血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质

有条件者可紧急内镜检查

非静脉曲张出血

内镜下止血：

应作为首选。

可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等

药物止血治疗

抑酸药物：

H2受体拮抗剂：

雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服或静滴

质子泵抑制剂：

奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。

生长抑素或类似物：

14肽或8肽生长抑素（生长抑素0.25mg/h）

抗纤溶药物：

氨甲环酸：

0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日

其他：

云南白药：

0.5Tid

黏膜保护剂：

硫糖铝1～2gQid

冰去甲肾水：

去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服

凝血酶类：

立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射

治疗无效者;

重复内镜治疗：

激光、热治疗、注射治疗及止血夹等

介入治疗：

选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞

手术治疗：

急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者

静脉曲张出血

置双囊三腔管压迫止血

药物止血治疗

垂体后叶素：

0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素1～2mg静脉注射，6小时一次

生长抑素或类似物：

14肽生长抑素首剂250µg静脉注射后250µg/h静脉滴注，8肽生长抑素100µg静脉注射后以25～50µg/h静脉滴注

抑酸药物（参见左侧相应部分）

一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定

其他：

维生素K3（4mg肌肉注射）及维生素C或许有帮助

可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等

避免过度补液

治疗无效者;

内镜治疗：

硬化疗法、曲张静脉索带结扎等

手术治疗：

门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科分流或断流术

重复内镜治疗：

激光、热治疗、注射治疗及止血夹等

介入治疗：

选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞

手术治疗：

急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者。

胰腺炎治疗预案

腹痛患者

血淀粉酶测定，如超过正常4倍以上，急性胰腺炎初步建立

急性反应期：

腹胀、腹部体征、严密心电血氧监测、动态行血气分析、血生化、血糖、CRP、血钙、B超、CE-CT、腹内压

治疗：

抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗、生命支持（呼吸机、血透）、胰腺休息疗法（禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗）、预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛、营养支持（肠外+肠内）、中药生大黄及皮芒硝。

严重度评估+病因评估：

SAP监测重症化

MAP

胆源性：

内镜或手术

高血脂性：

血脂吸附和血浆置换

其他原因：

病因治疗

全身感染期

有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素、动态CT监测、监测警惕深部真菌感染及导管相关性感染、继续加强全身支持治疗,维护脏器功能和内环境稳定、营养支持（逐步恢复肠内营养）

残余感染期

通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系,注意有无胰瘘、胆瘘、及消化道瘘存在。

强化全身支持疗法,加强肠内营养支持,改善营养状况。

及时作残腔扩创引流,对不同消化道瘘作相应的处理。

手术治疗

1.暴发性急性胰腺炎

2.腹腔间隔室综合征

3.腹腔胰腺坏死感染

4.胰腺脓肿

5.有症状的包裹性坏死