输液中心护理常规.docx

输液中心护理常规.docx

《输液中心护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《输液中心护理常规.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

输液中心护理常规

YUKIwascompiledonthemorningofDecember16,2020

输液中心护理常规

[专科护理常规目录]

一、输液室一般护理常规……………………………………………………………1

二、心跳呼吸骤停病人抢救护理……………………………………………………3

三、过敏性休克病人抢救护理………………………………………………………4

四、静脉炎护理………………………………………………………………………5

五、静脉渗漏的护理…………………………………………………………………6

六、输液反应病人的护理……………………………………………………………7

七、小儿高热惊厥的护理……………………………………………………………8

[专科护理操作规程目录]

一、心肺复苏…………………………………………………………………………9

二、简易呼吸气囊……………………………………………………………………10

输液中心专科护理常规

一、输液室一般护理常规

（一）收药

1.核对病历与输液卡姓名、药品医嘱是否相符；连续输液者告知须每天携带药、病历、发票和输液卡（如需要预约输液的病人，填写预约输液告知书，次日只需在约定时间内带上预约输液告知书即可）。

2.核对输液卡与药物是否相符，并检查药物质量及有无配伍禁忌。

3.根据就诊卡号，打印瓶签输液贴和输液号码，与输液卡上姓名、医嘱核对一致后粘贴输液袋，提交配置室。

（注：

急诊优先）

4.使用青霉素等易过敏的药物时，应详细询问有无过敏史、是否已做过敏试验并查看病历卡是否盖章。

5.告知患者仔细阅读输液须知。

（二）配制

1.加药前：

（1）核对输液卡、瓶签与药物一致性（姓名、药名、剂量、浓度、皮试结果）。

（2）检查药物质量及有效期。

2.加药后：

（1）检查溶液性状，瓶签与空药瓶核对后用PDA进行扫描。

（2）将输液器插入第一袋，关闭调速器，放于篮中。

3.注意事项：

（1）如有BID的补液，最后一袋用外包装包起来，穿刺护士告知病人最后一袋的具体配药时间，

（三）注射

1.评估

（1）评估患者病情。

（2）评估患者局部皮肤、血管状况。

2.操作要点

（1）检查溶液性状。

（2）双向核对患者姓名，核对瓶签、输液卡和输液号，并用PDA进行扫描确认无误。

（3）规范执行穿刺。

（4）调节滴速。

（5）再次核对姓名、瓶签与输液卡。

（6）告知患者输入药物的作用及输液中的注意事项。

（四）巡视

1.保持输液大厅的整洁、安静。

2.主动巡视、及时换液，并做好药物宣教工作。

3.发现患者病情变化，及时查明原因，汇报医生处理。

4.观察患者局部情况，如：

肿胀、渗漏等应立即处理。

5.输液结束时，护士用PDA扫描输液号，PDA屏幕上显示结束方可拔针，如果无法结束，查明原因后方可拔针。

6．特殊患者进行病人身旁和书面交班。

（五）注意事项

1.对长期输液的患者，应当注意保护和合理使用静脉。

2.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。

每瓶输液有开始时间、滴速、结束时间、执行者签名、输液完毕后及时拔针。

3.患者发生输液反应时应当及时处理。

4.随时观察输液患者穿刺部位有无红肿、疼痛、渗漏等，发现异常及时处理。

5.在使用PDA扫描穿刺和更换补液时，PDA出现震动和异常声音，护士应立即查找原因，确保无误

（六）健康教育措施

1.对患者及家属进行健康知识及输液安全知识宣传。

2.墙上、地上张贴注意事项、警示标志及温馨提示。

二、心跳呼吸骤停病人抢救护理

【观察要点】

迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。

一看：

病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。

二摸：

大动脉搏动消失。

三听：

心音消失。

【急救护理】

1．开放气道，人工呼吸。

清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。

2．建立有效循环

按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。

3．建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。

4．进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150~200焦耳。

5．及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。

6．做好基础护理，防止继发感染。

7．严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。

8．病情稳定后遵医嘱护送入ICU。

【护理评价（复苏有效指证）】

1．自主心跳恢复，能触到心尖搏动。

2．能摸到大动脉搏动。

3．呼吸改善，或出现自主呼吸。

4．散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。

5．面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。

6．上肢收缩压>60mmHg。

三、静脉炎护理

【观察要点】

1．局部皮肤、血管情况。

2．局部肿胀、疼痛情况。

3．心理状况。

【护理措施】

1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度。

2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。

3.局部治疗：

50%硫酸镁热湿敷、外涂喜疗妥软膏、碘伏湿敷或微波治疗等。

附静脉炎分级

0级：

没有症状

1级：

输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿。

2级：

输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉。

3级：

输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉>2.5cm，有脓液渗出。

四、静脉渗漏护理

【观察要点】

1．局部红、肿、热、痛情况。

2．局部皮肤、组织损伤进展。

3．心里状况。

【护理措施】

1．停止输注，在拔针前应尽量抽出外渗的化疗药物，然后拔出针尖，局部行封闭治疗。

2．根据具体药物选择用合适的拮抗剂。

3．冷敷：

使用于大部分化疗药物，渗出后宜采用局部冷敷6~12小时，但草酸铂及长春碱类药物不宜冷敷。

4．热敷：

适用于植物碱类药物，但对已发生严重缺血者热敷反而有害。

5．根据具体情况进行下一步治疗。

如对多发性小水疱应注意保持水疱的完整性，保持情况并抬高局部肢体，待自然吸收；对直径>2cm的大水疱，应抽吸水疱内液体，避免去表皮。

6．患肢抬高并禁止静脉注射。

7．渗漏24小时后可采用或配合红外线局部照射、超短理疗等方法。

8．局部组织发生坏死，应按外科方法予以处理。

9．恢复期鼓励病人多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。

附1静脉渗漏分级

0级：

没有症状

1级：

皮肤发白，水肿范围的最大处直径<2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

2级：

皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5~15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

3级：

皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径>15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛。

4级：

皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围的最小直径>15cm，循环障碍，中度到重度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。

附2护理人员或病人意外接触化疗药物的处理：

1．立即停止接触，皮肤意外接触时，需立即用肥皂及冷清水清洗。

2．若药物接触到眼睛时，需用大量冷清水清洗

3．接触的外渗药液应立即由专职人员处理。

4．所有外渗液必须用吸水纸吸干，然后用肥皂和水清洗三次，不能用吸尘器吸外渗液。

五、输液反应病人的护理

【观察要点】

1．注意血压、脉搏、呼吸变化

2．局部皮肤、组织、血管情况。

3．心、肺及全身情况。

4．心理状态。

【护理措施】

1．减慢输液速度或停止输液，并通知医生。

2．监测生命体征。

3．保持呼吸道通畅，必要时给氧、人工呼吸等。

4．遵医嘱使用各类药物，并观察用药效果。

5．按各种输液反应特点进行处理。

发热反应

1．减慢滴速或停止输液，并通知医生。

2．输液用具作好去热源的处理。

3．对高热病人给予物理降温，必要时，按医嘱给抗过敏药物或激素治疗。

4．保留剩余溶液和输液管送检验室作细菌培养。

急性肺水肿

1．立即置病人端坐位，两脚下垂。

2．加压给氧，氧气加20~30%酒精湿化后吸入。

3．按医嘱给用镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂。

4．必要时，进行四肢轮流结扎，可有效减少静脉回心血量。

空气栓塞

1．立即置病人于左侧卧位和头低足高位。

2．氧气吸入。

3．加压输液或输血时严密观察，护士不得离开病人。

静脉炎（按静脉炎护理常规）

六、过敏性休克病人抢救护理（科内自定）

【观察要点】

1．生命体证、神志、瞳孔及尿量。

2．皮肤、面色及末梢循环，有无苍白、紫绀、片状瘀斑，四肢湿冷等情况。

3．心、肺、腹部情况。

4．各种实验室检查和特殊检查结果。

【急救护理措施】

1．立即停药（更换输液器），就地抢救。

2．皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1mg。

3．取中凹位（头和躯干抬高20~30o，下肢抬高15~20o），盖被保暖

4．保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工呼吸、气管插管或气管切开。

5．建立有效静脉通道，迅速遵医嘱使用激素、抗组胺类药物、备血，并观察用药效果。

6．留置导尿管，记录尿量。

7．严密监测生命体证变化，及时填写抢救危重病人记录单。

8．病情稳定后遵医嘱护送入病房。

七、小儿高热惊厥护理（科内自定）

【观察要点】

1．询问病史、发病情况。

2．生命体证、神志、瞳孔以及对光反射，有无病理反射及抽搐。

3．心、肺、腹部情况。

4．皮肤颜色、湿度、温度。

【护理措施】

1．患儿置去枕平卧头偏向一侧，于臼齿处放置压舌板或舌垫。

如牙关紧闭，不可强行塞入以防外伤，可采用穴位刺激。

2．吸氧，保持呼吸道畅通，及时吸痰清除口鼻腔分泌物防止窒息。

3．遵医嘱药物止痉，如苯巴比妥肌注或安定静脉注射，或直肠注入水合氯醛。

4．控制发热，如冰袋降温，温水擦洗，遵医嘱应用退热药。

5．心理护理。

6．严密监测生命体征变化及时填写抢救病人护理记录。

7．病情稳定后遵医嘱送入病房。