胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法.docx

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胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法

胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法

安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2007Oct;11（10）

胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内营养途径的方法

姚运河,张春莲,刘士会,王启志

（安徽省蚌埠市第一人民医院消化内科,安徽蚌埠233000）

摘要:

目的探讨胃镜下放置鼻胃管和空肠营养管建立肠内

营养途径的方法.方法5例鼻胃管其中3例患者在胃镜下

用活检钳夹鼻胃管前端预留缝线引导放置,2例在胃镜下放

入导丝,拔出胃镜,通过导丝放置鼻胃管,然后用导尿管从鼻

孔引出鼻胃管.22例空肠营养管经前端预留线头,活检钳插

入空肠营养管内,从一侧鼻孔插肠营养管至食管或胃内,胃镜

从内管道下活检钳或异物钳夹住线头,引导放置.2例术中

放置的营养管移位,营养管内插入导丝,经胃镜内管道下异物

钳夹住营养管放置.结果胃镜下29例全部放置成功.其

中2例空肠营养管碘油造影提示没过Treitz韧带,可能与拔

活检钳时操作不当带出有关,重新放置成功.结论对常规

放置困难的鼻胃管,胃镜下放置比较容易,胃镜引导下放置空

肠营养管条件及技术要求不高,操作简单,无并发症.

虽然近年来肠外营养（PN）发展较快,但肠内营养（EN）

有不可替代的作用.我院利用内镜下放置鼻胃管和空肠营养

管,取得了满意的效果.

1资料和方法

1.1材料本组29例患者为内,外科住院患者.鼻胃管5

例,男4例,女1例,年龄28～76岁,平均48.6岁.脑干出血1

例,球麻痹1例,食管癌术后狭窄2例,食管癌术后瘘1例.空

肠营养管24例,男16例,女8例,年龄25～90岁,平均61.0

岁.重症胰腺炎（SAP）5例,肝癌,胰腺癌,胆囊胆管癌共6例,

食管中段自发性破裂食管纵隔胸膜瘘1例,胃大部分手术7

例,重度胃下垂营养不良1例,食管癌术后及术后瘘4例.

1.2方法OlympusXQ20,xQ40纤维胃镜,PENTAX电子胃

镜,内镜活检钳,异物钳,导丝,十二指肠鼻饲管,复尔凯鼻肠

管,鼻胃管,硅胶胃管,导尿管,三腔小肠减压管.危重病人吸

氧,常规胃镜检查体位,口服胃镜润滑胶,其中2例行静脉丙

泊酚麻醉下操作.

1.2.1鼻胃管放置食管狭窄者先插胃镜至狭窄上端,从内

管道插入导丝约45am,留置导丝拔出胃镜,顺导丝插胃管约

45am,拔出导丝,然后用导尿管从一侧鼻腔插至口腔外,鼻胃

管和导尿管两端相连后从鼻腔引出.食管无狭窄者,鼻胃管

前端用l号手术线穿入并系成一个小圆圈,经患者鼻腔插入

约20am后,进胃镜经内管道用活检钳夹住线头,在内镜引导

下带入胃内.

1.2.2空肠营养管放置营养管前端用丝线穿入,并系成一

个小圆圈,用生理盐水冲洗营养管腔润滑,然后用内镜活检钳

插入营养管内至距头端约10am,选择一侧鼻孔（营养管外用

石蜡油润滑）插入食管或胃内,进胃镜经内管道用活检钳或

异物钳夹住线头,在内镜引导下和营养管同时送向远端达

treitz韧带以下.SAP病人放置困难些,要求放置在treitz韧

带以下约30am,若没能到treitz韧带以下约30cm,可松开活

检钳夹的丝线,在内镜观察下再向前送营养管,或后退内镜用

异物钳夹住营养管再向前送,一般都能到treitz韧带以下约

30am.术中放置的营养管术后出现移位,先导丝插入营养管

内,然后用异物钳通过内镜内管道夹住营养管前端引导放置.

毕Ⅱ氏手术病人要选清输出攀,一般输出攀内较清洁,若有较

多胆汁泡沫系输入攀,应重新寻找输出攀.食管,胃手术后

患者放置距离短些,容易到达treitz韧带以下.到达位置后

先慢慢拔出胃镜,助手固定营养管,这样营养管内有导丝或活

检钳支撑不易退镜时被带出,不易在胃内打弯,然后缓慢拔出

营养管内导丝或活检钳.所有患者放置后到放射科行营养管

探查.对良性肿瘤可行单纯肿瘤切除或患侧附睾切除,对术

中怀疑有恶性可能时,应作快速冰冻切片检查,一旦证实为恶

性者需行患侧睾丸,附睾及精索根治性切除.因腺癌转移以

淋巴途径为主,故条件许可时应做腹膜后淋巴结清扫.对于

术后是否需行化疗或放疗有待商榷,王莉等叫主张根据恶性

肿瘤的不同病理类型,术后可考虑行放疗和化疗,但是由于发

病少,难以得出经验.

3.5预后附睾良眭肿瘤的预后较好,复习文献未见有术后

复发的报道.而恶性肿瘤进展快,早期即可出现远处转移,术

后应定期行x片,腹部和盆腔B超,CT等检查,及早发现有

无远处转移和复发,若出现骨痛,还应定期行骨扫描.预

后极差,最快3个月,通常于2年内死亡.本文1例术后3周

即出现肝脏转移,发病至死亡不足4个月,足以引起我们的高

度重视.

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（收稿日期:

2007—05—09）

安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJourn2007Oct;11（10）?

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内注射泛影葡胺透视,其中有2例滑入胃内,其余都达到要

求.2例可能与拔出营养管内活检钳操作不当有关,重新放

置成功.有2例病人2d后不慎拔出营养管,再次放置成功.

l例食管癌患者术后吻合口瘘成角,胃管多次插入瘘口内,改

用胃镜引导插管成功.

2结果

鼻胃管5例一次放置成功,其中l例在床边放置.鼻肠

管24例全部放置成功,2例在静脉麻醉下放置.其中l例胰

腺癌患者术中放置营养管脱落,内镜引导放置十二指肠鼻饲

管l周后,不慎拔出,第二次放置带气囊三腔小肠减压管,管

径粗,容易调节在空肠内位置,效果好,只是价格较贵.胃镜

下见患者主要是胃蠕动差和吻合口水肿,置管后有5例患者

感鼻咽部不适.患者泛影葡胺造影提示胃排空差,小肠运动

基本正常.

3讨论?

过去长期禁食患者常采用PN,但人们注意到PN的弊

端,长期PN患者可出现医源性饥饿综合征…,表现为肠蠕动

减慢,肠粘膜细胞减少,粘膜萎缩,绒毛变短,蛋白质及DNA

合成减少,同时肠腔内分泌性IgA亦明显减少.实践证明长

期PN可致肠腔内菌群失调,细菌移位,易发生肠源性感染和

毒血症.空肠营养既能支持全身营养,又能保护粘膜屏障促

进肠道功能的恢复,价格便宜_2,只要消化道功能存在,应提

倡早期经肠道营养支持.有胃肠功能,无禁忌证,不适合经口

进食者,常用鼻饲.胃管不易从鼻孔插入成功者,可胃镜引导

或首先插胃镜留置导丝,放置鼻胃管,5例全部成功.胸腹部

手术患者大多术中放置空肠营养管,术后有些营养管位置移

位或吐出,不慎拔出需重新放置.有常规和内镜下2种放置

方法.常规方法经鼻腔将鼻肠管放入胃内,靠胃的蠕动使营

养管头端送至Treitz韧带以下,这种方法即使采用改良鼻肠

管,如螺旋管,其成功率也有限J.我们有3例患者螺旋管放

置不成功后,改内镜下放置成功.内镜下放置一般分3种:

一

种从内镜内管道直接插营养管,因内管道细,只能放小管径营

养管,易堵塞,现在一般不用.另一种借助导丝放置,首先经

口将胃镜头端置于十二指肠降段并拉直镜身,再经内镜内管

道将导丝放置到Treitz韧带以下,退出内镜保留导丝,经引导

管（普通硅胶导尿管）将导丝的口腔外的部分从鼻孔拉出,在

导丝引导下通过鼻腔将空肠营养管置入空肠J,因此方法导

丝易在胃腔内打圈,空肠营养管置入时导丝易滑出,其成功率

也有限.我们采用胃镜引导下放置空肠营养管成功率

100%,操作技术及设备条件要求不高,易掌握.

大多数涉胃术后病人胃排空障碍确切病因尚无定论,考

虑与下列因素有关J:

（1）胃的运动通过中枢或局部反射受

中枢神经系统和壁内神经丛的控制.病人对手术的恐惧,精

神过度紧张,疼痛等均可不同程度影响胃肠运动及分泌功能.

（2）胃大部切除术后迷走神经的损伤或切断,使残胃处于无

运动神经支配的低张力状态,而手术创伤可刺激致交感神经

活动增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他物质直接与胃肠平

滑肌细胞膜上的,B受体结合,可阻止胃肠平滑肌副交感神

经释放乙酰胆碱,亦可抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空.

（3）胃大部切除术切除了运动最活跃的幽门和胃窦部,阻断

了胃窦.幽门.十二指肠的协调运动,使残胃功能减弱.（4）胃

术后吻合口水肿或吻合日有张力,胃体受牵拉及胃壁创伤水

肿,亦可致胃运动功能失调,加重残胃排空障碍.（5）术后腹

腔内残余感染,吻合口缝线渗漏,胰腺被膜剥离引起少许渗出

及局部炎症反映,粘连等亦为原因之一.非胃术后发生的胃

功能性排空障碍,多认为与腹部手术中各种刺激导致传导胃

抑制性冲动的交感神经兴奋有关,腹部手术时对胃肠动力的

抑制也与手术类型和手术创伤大小有关.胃排空障碍的

患者需要长期禁食,胃肠减压,引起大量的消化液丢失,加之

手术的创伤,使机体对能量,蛋白质,水,维生素及无机盐的需

要量明显增加.因此,需要适当的营养支持以维持机体的代

谢.胃排空障碍患者肠功能多属正常,因此根据肠道有功能

就应用肠道营养的原则,适宜的肠内营养支持应成为胃排空

障碍患者的首选方法-o.

正常情况下,一旦食物经胃和十二指肠摄入可诱发胃液

和十二指肠液分泌增加,胰腺外分泌受刺激后也会增加.当

营养素直接流入空肠,则上述胰腺刺激现象就不存在J.经

胃进食营养素后明显增加胰腺分泌量,蛋白和碳酸氢盐含量,

经十二指肠喂养同样增加胰腺分泌量,但并不影响蛋白和碳

酸氢盐分泌.经空肠喂养后胰腺分泌量,蛋白和碳酸氢盐分

泌基本无变化.回肠和结肠饲入营养液能抑制胰液的分泌,

但由此得益极少.喂养普通饲料与要素膳相比,后者刺激胰

液分泌量和酶量均要小得多.因此,认为急性胰腺炎时可以

考虑空肠营养.

传统观念认为,过早给予肠道饮食将引起胰腺炎症状的

复发.故临床上PN常长达2—3周才转EN,以使胰腺有较长

的静息与修复时间.近几年来,对SAP时肠道屏障功能下

降,细菌移位和肠源性感染认识的加深,以及长期PN本身所

带来的临床问题,如加重应激反应,引起胆汁淤积,代谢紊乱,

导致感染,血肿,血栓,气胸,导管堵塞,导管脱落