ICU护理常规.docx

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ICU护理常规

ICU护理常规

神经系统的健康评估

一、使用格拉斯哥昏迷评分工具

这是一个广泛地在重症监护室应用的快速健康评估工具。

（一）目的

1.评估清醒程度。

2.监测清醒情况的转变。

（二）方法

包括三个元素：

睁眼反应（E）；语言反应（V）；运动反应（M）。

1.睁眼反应

用四分计算法：

Response反应分数

自动睁开4

呼唤时睁开3

刺痛时睁开2

没有反应1

2.语言反应

用五分计算法：

Response反应分数

正常对话5

回答混乱4

答案不当3

答话不清2

没有回答1

3.运动反应

用六分计算法：

Response反应分数

遵照指令运动6

刺痛定位5

刺痛躲避4

刺痛屈曲（并全身强直）3

刺痛过伸（并全身强直）2

二、评估活动反应技巧

（一）评估患者跟随指令的能力

1.口头指令

2.剧痛的刺激。

掐捏肩部肌肉；

掐捏手臂内侧；

按压胸骨；

按压框上神经；

掐捏耳垂

（二）评估瞳孔的反应

1.大小

瞳孔放大，对光没有反应；

瞳孔如针孔，对光没有反应。

2.瞳孔形状

正常是圆的；

不规则或是椭圆形的。

3.对光反应

正常反应；

迟缓；

固定

（三）肌力的评估

比较左右肢体，评分0～5.

1没有活动

2微量活动

3在床上水平的移动

4可以提高肢体但不能对抗阻力

5可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱

6正常活动

（四）镇静评分

当患者应用镇静时，格拉斯哥昏迷评分变得不能准确评估患

者的情况。

镇静评分会较适合应用以下。

最理想的是3分，表示患者有足够的镇静。

镇静评分表

临床分数镇静水平

临床分级镇静水平

1紧张，激动，挣扎

2合作，定位，安静

3镇静，但是对指有令反应

4睡着，但对刺激反应快

5睡着，但对刺激反应迟钝

6没有反应

休克的护理常规

由于休克的发生发展非常迅速，因而不是所有休克过程都具有上述典型的的3期。

为此，对休克患者应加强临床监护，对于病情变化及测得的各项指标数值均应及时、准确予以记录，提供可靠的救治依据。

（一）护理评估

1.病史。

2.临床表现。

3.实验室检查

（二）护理诊断

1.心排量减少组织灌注量改变。

2.气体交换受损。

3.意识障碍。

4.有感染的危险。

5.皮肤的防御能力下降。

6.焦虑

（三）护理目标

1.保护呼吸道通畅。

2.维持呼吸功能。

3.维持循环功能，防止失血。

4.确定及根治病因。

5.防止感染。

6.减轻患者及家属的焦虑

7.及时发现患者的变化。

（四）护理措施

1.维持呼吸道通畅

（1）维持呼吸道通畅是护理的首要步骤。

（2）如患者出现意识不清时，可使用口咽导管或鼻咽导管来维

持呼吸道通畅，严重的更可考虑进行气管插管。

2.维持呼吸功能

（1）不论何种病因所造成的休克，都应给予氧气，以防止血氧过低。

为了了解血中氧气浓度的高低，应定时抽取动脉血，测量血氧；亦可采用持续性血氧监测仪

（2）当呼吸衰竭开始发生时，应立即进行气管插管，用呼吸机帮助换气。

（3）为维持患者的呼吸功能，除采取以上措施外，应鼓励或协助患者施行有效的咳嗽、深呼吸以及施行胸部的物理治疗。

3.维持循环功能

（1）监测心脏的功能：

①持续心电监测患者是否出现心律失常现象；②检测血压的变化；③中心静脉压测定可反应血容量、右心室功能及周围血管张力的变化。

（2）大多数的休克都会出现有效循环血量减少，故应根据患者的病情，适量补充血容量，但不可过度补充，以防循环负荷过重而发生肺水肿。

（3）输血：

若初学造成休克的原因，应迅速输入大量全血。

（4）输液：

除了因出血而造成的液体从循环中丧失外，仍有大量的液体离开血管外丧失，因此，在补充液体时，除了输血亦需要适当的输液，例如：

生理盐水、5%葡萄糖液等。

补充液体期间，护士应注意：

①监测中心静脉压，作为输液的指标；②监测血压，心率和尿量，来评估心排血量；③监测血电解质；④应维持输液通畅；⑤严格无菌技术操作；⑥控制液体入量和输液速度并准确记录出入量。

（5）根据医嘱，给予升压药、血管扩张药、利尿剂或类固醇激素等药物。

护士应小心评估患者对药物的反应，密切监测血压。

4.患者体位的安排

（1）休克患者的姿势通常是采取仰卧，下肢抬高30°～45°，这种姿势可促使下肢静脉血液回流，以利于脑部供血。

（2）休克患者如果长期卧床，会发生压疮，因此，必须协助病人翻身。

5.维持正常的体温

（1）监测体温。

（2）维持患者的体温在正常范围内，因为体温过高（如感染性休克），会增加身体的新陈代谢，增加氧气需要量，致使心脏负荷增加。

（3）用适当方法保持正常体温。

6.皮肤的护理

（1）由于休克时皮肤受压更易发红，甚至糜烂，因此皮肤的护理非常重要。

（2）特别注意皮肤护理，避免受压或发生损伤。

（3）加强营养的维持，可采用鼻饲或静脉灌注。

7.给予精神支持

（1）协助患者，使身心得到休息，减少氧气和对营养素的需要量。

（2）使用各种特别治疗时，应给予说明，减少恐惧不安。

（3）适当的镇静剂，可使患者有适当的休息。

（4）告诉患者和患者家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。

（5）鼓励家属在病床边对患者加以安慰。

（6）除了患者外，亦需要患者家属的情绪，加以支持。

破伤风的护理常规

一、简介

破伤风亦称强直病。

其强直症状有上行性及下行性随意肌的持续性收缩，是一种伤口感染，患者通畅会有肌肉收缩的痛楚，最初发生在下颌及颈部，然后为躯干，骨折和肌肉撕裂可能随之而出现。

。

此病十分危险，常会发生呼吸系统衰竭而导致死亡。

二、最易受破伤风杆菌感染的伤口

只要皮肤有伤口，即使肉眼无法察觉，都有可能遭受到破伤风杆菌感染，伤口深度超过1cm、就医时间超过6h，或是伤口内有灰尘、土壤、粪便、口水，以及穿刺伤、撕裂伤、螫咬伤、子弹伤、压榨伤、烧烫伤、电击伤、冻伤等，是比较容易遭受感染的伤口。

三、症状

患者上下颚和进步会因肌肉挛缩而感到疼痛，身躯有时亦会受影响，产生普遍性的肌肉痉挛，严重者不能下咽或张嘴。

破伤风一旦影响呼吸肌肉会使患者迅速死亡。

四、护理

（一）护理要点

1.将患者置于安静、黑暗、避免刺激的房间。

2.观察和测量生命体征，记录抽搐位置和时间。

3.给予破伤风免疫球蛋白来中和毒素。

4.清除受感染的组织，彻底清理伤口；手术清除伤口（新生儿脐部除外）。

5.给予抗生素消灭破伤风杆菌。

6.注射肌肉松弛剂减少肌肉痉挛。

7.注射疫苗，使机体产生自动免疫。

8.病情严重者给予肌肉松弛剂静脉推注；气管造口术；装置呼吸机协助呼吸。

9.支持疗法。

包括维持患者的营养、个人清洁、保留导尿来计算出量、胃管鼻饲、定时背部护理。

（二）护理诊断

1.抽搐与病毒的入侵有关。

（1）护理目标：

减少和控制抽搐。

（2）护理措施：

①抽搐时不可强硬拉开肢体；②保护患者减少碰撞床栏而受伤，使用软垫，插入胃管；③减少刺激患者：

集中进行护理操作，提供安静床位，减少探视；④使用震惊剂；⑤使用瘫痪剂。

2.低效性呼吸形态与抽搐有关。

（1）护理目标：

使肺部再度扩张，并使肺功能及动脉血气分析值维持在正常范围。

（2）护理措施：

①在患者能够忍受的范围内尽量维持较高的卧位；②如使用呼吸机者，给予合适的呼吸模式及足够压力辅助；③当气管插管拔除以后，继续抬高床位，鼓励患者进行深呼吸运动；④鼓励患者将痰咳出，可给予热蒸汽吸入、物理治疗、背部叩击、体位引流等，以利于患者将痰咳出；⑤密切观察血氧变化，血氧过低时要给予氧气；⑥有呼吸窘迫者和血氧不断下降时，先试用BiPAP来帮助呼吸，无效者准备气管茶馆，应用呼吸机。

3.皮肤破损与不能活动有关。

（1）护理目标：

保持皮肤的完整性，没有压疮。

（2）护理措施：

①拉平床单；②定时为患者翻身；③提供减压装置；④保持身体干爽清洁；⑤观察皮肤情况。

4.营养不足与不能由口进食有关。

（1）护理目标：

维持足够的营养。

（2）护理措施：

①插胃管，抽空胃内容物和提供鼻饲；②鼻饲高营养的流质饮食；③观察患者的食欲和耐受性；④维持每天出入量平衡；⑤检查血液内蛋白量。

急性胰腺炎的护理常规

胰腺炎是急性腹症的一种，大部分发病与都会与但到疾病或酗酒有关。

胰腺炎病理变化主要为无活性的消化酶变为未成熟的有活性的消化酶，在有活性的消化酶的作用下，造成胰腺管的阻塞和损害，增加毛细血管渗透压，液体漏进组织间隙，引起血管和管道弹性纤维溶解和出血。

护理评估

1.健康史

有无暴饮暴食、酗酒、胆管疾病、腹部手术、外伤、感染等诱发

因素，病人的营养状况、既往史、有无药物过敏史。

2.生理状况

（1）局部腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐内容物的性

质、量及次数；有无腹膜刺激征，腹胀及肠鸣音变化，皮肤有无瘀斑。

（2）全身生命体征、意识、皮肤粘膜色泽，肢体温度、尿量等是否正常，注意有无休克征象；有无呼吸增快、呼吸音减弱、发绀等ARDS的征象。

（3）辅助检查血、尿淀粉酶值的变化，有无水、电解质失衡及凝血功能功能障碍；腹部X线及胰腺B超和CT有无异常；病人的营养状况，包括体重、血浆蛋白总水平等。

3.心理状态

（1）认知程度病人对疾病的进展、拟采取手术及治疗护理的配合知识。

（2）心理承受能力有无焦虑、恐惧、失望等反应及程度如何。

临床症状

1.严重上腹部疼痛，持续，沉重，平卧时仍较痛。

2.脐部周围出现紫蓝瘀斑。

3.身体两侧出现瘀斑。

4.腹胀、恶心、呕吐、便秘和黄疸。

5.发热。

6.肠绞痛。

7.消化道出血。

8.血压下降，低体温，四肢冰冷等休克现象。

9.呼吸衰竭。

护理诊断

1.腹痛与胰腺炎脓肿和全身性免疫反应有关。

2.组织灌流受影响与脓肿和全身性免疫反应有关。

3.气体交换受损与肺血流的改变，肺水肿、呼吸和血流灌注不足和胸膜腔积水等有关。

4.心排排出量减少与脓肿和血管内血容量减少有关。

5.体液丢失与血容量减少和组织间积水有关。

6.皮肤完整性有潜在性缺损与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关。

7.潜在性感染与全身免疫力下降、有创伤性医疗步骤和胰腺坏死有关。

8.营养不良与不能由口进食和新陈代谢的增加有关。

护理重点

1.减少胰腺的分泌。

①患者卧床休息；②禁食；③使胰腺减少分泌；④减少呕吐。

2.胃肠减压

3.可给予药物，如施他宁或普特定减少胰腺分泌。

4.给予抗酸剂减少胃酸分泌。

5.缓解疼痛。

大部分患者都有剧烈腹痛，减轻不适的方法有①协助患者舒适的卧位；②按摩；③放松活动；④音乐治疗；⑤给止痛药。

6.预防休克。

①给予静脉灌注，维持心排出量；②术后立即静脉输入大量液体，补充损失，减少死亡率；③准确记录出入量、血压、脉搏等；④必要时使用肾上腺素。

7.减轻腹胀及减少胰液分泌。

8.密切监测呕吐状况，监测电解质、胰淀粉酶、血糖及血红素变化。

9.预防肠麻痹，行胃肠减压。

10.呼吸支持，如患者无自主呼吸，需要继续应用呼吸机，无创伤性呼吸支持；如患者已除去呼吸机，可给予氧气吸入，直到患者血氧稳定为止。

11.为患者进行全静脉营养治疗。

12.维持酸碱和电解质平衡。

13.定时测量患者动脉血内酸碱度、血钙、血钠、血钾，补充血钙、血钠、血钾的损失及降低高血糖的征象。

护理程序

1.腹痛与胰腺脓肿和全身性免疫反应有关。

（1）护理目标：

减轻患者的腹痛。

（2）护理措施：

①患者于安静的病室休息；②为患者定时翻身；③教会患者放松活动；④给予音乐治疗；⑤尽量陪伴患者和能力范围内满足其需要；⑥监测止痛措施的效果。

2.组织灌流受影响与脓肿和全身性免疫反应有关

（1）护理目标：

补充体液的丢失并维持血流动力学的稳定。

（2）护理措施：

输注大量体液补充损失①密切记录出入量、血压、脉搏；②监测静脉管道的通畅，患者皮肤的状态；③动脉血检验血内电解质。

3.气体交换受损与肺血流的改变、肺水肿、呼吸和血流灌注不足、胸膜腔积水等有关。

（1）护理目标：

维持气体交换正常。

（2）护理措施：

①监测患者血氧数值；②监测呼吸频率；③监测呼吸能力和模式；④可给予氧气罩或鼻导管给氧；⑤如患者未能执行呼吸需要继续应用呼吸机、无创性呼吸支持；⑥如患者已除去呼吸机，可给予氧气支持，直到患者血氧稳定为止。

4.心排血量减少与脓肿和血管内血容量减少有关。

（1）护理目标：

维持足够心排出量。

（2）护理措施：

①术后要立即灌注大量静脉溶液补充损失；②密切记录出入量、血压、脉搏；③观察患者呼吸状态、血氧数值、面色、皮肤状态、必要时用肾上腺素。