行政组事宜.docx
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行政组事宜
陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）
陕西省中医管理局
行政组任务
陕西省中医管理局文件
陕中医发【2005】24号
陕西省中医管理局印发
《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分方法（试行）》的通知
各设区市、县（区）卫生局：
为了加强中医医院内涵建设，不断提高中医医院的管理水平和医疗服务质量，科学、客观、准确评价中医医院，推动“医院管理年”活动的开展，按照《中医医院管理评价指南（试行）》的要求，我局制定了《陕西省中医医院管理评价指南实施细则及评价考核评分办法（试行）》现印发给你们，请认真贯彻落实。
本《细则》是《中医医院管理评价指南》的具体细化标准，实用于我省二、三级中医医院。
各市、县卫生局、各级中医医院要认真组织学习，制定具体的落实方案，从医院管理、医疗质量、医疗安全、服务水平等方面加强对中医医院的规范化、标准化建设，不断提高医疗服务质量水平，更好地为人民健康服务。
各地在工作中腰注意总结经验，对执行中出现的问题和好的建议和意见，请及时反馈给我局。
二00五年八月十六日
主题词：
中医医院管理通知
抄送：
国家中医药管理局，各级中医医院。
陕西省卫生厅办公室2005年8月17日印发
二、三级中医医院基本标准
中医医院是具有一定床位，一定建筑设施和医疗设备、一定数量有资格的卫生技术人员和按照中医院论提供固定、连续的医疗、预防、保健、康复及24小时急诊医疗服务的中医医疗机构。
一、办院指导思想明确
1、中医医院是按照中医理论体系运用中医中药为主防治疾病、保健人民健康的医疗卫生事业单位，应当遵盾社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会主义现代化建设服务。
2、中医医院必须以医疗工作为中心，结合医疗扩大预防、保健、康复功能，搞好教学和科研，成为继承和发展中医药事业、培养中医药人才的基地。
3、中医医院的技术队伍由中医、中药、中西药结合和其它卫生科技人员组成，其中中医药人员（含中西医结合人员）应占医药人员的多数；各类人员要互相学习，团结协作，共同为发展中医药学做出贡献。
二、有健全的管理体系、相应得管理制度和措施。
、
三、功能、任务与机构相适当
二级中医医院应向多个社会提高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、康复、教学和指导基层中医工作等任务。
三级中医医院应向多个地区（既一个区域）提供水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、高等教学、科学研究以及以下级中医医院进行业务技术指导等任务。
四、床位编设
二级中医医院不少于60张；
三级中医医院不少于250张；
五、平均每床医疗用房建筑面积
二级中医医院不少于45平方米；
三级中医医院不少于60平方米；
六、根据医院功能与任务，中医医院医疗设备配备能满足临床汉中需要。
七、床位与工作人员之比
二级中医医院不低于1：
1.1；
三级中医医院不低于1：
1.3；
八、卫生技术人员占全院职工总数比例
二、三级中医医院≥75%。
九、有中药加工、炮制、配方、煎药、贮存等条件。
陕西省中医医院管理评价考核及计分说明
一、各大项分值及系数—总分1000分（二级医院900分）
1、医院管理—200分（二级医院162分），系数41.67%
2、医疗质量管理与持续改进--480分（二级医院424分），系数22.22%
3、医疗安全—120分，系数100%
4、医院服务—100分（二级医院94分），系数37.4%
5、医院绩效—100分
二、计分方法
1、每项“检查主要内容”分值为5分，最高得分为5分，最低得分为0分。
2、每大项计分方法为：
考核评价得分×系数＝本项实际得分。
3、医疗质量管理与持续改进第（五）主要专业部门质量管理与持续改进中的“1、非手术科室管理与持续改进”“和2、手术科室质量管理与持续改进”的计分方法为：
实际检查科室数量得分的总和÷检查科室数×系数（22.22%）＝每项实际得分。
4、各大项实际得分之和为医院总分。
一、医院管理
（一）依法执业
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
1、医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章。
1、依法执业相关法律、法规贯彻情况，职工教育、相应制度、督促检查情况。
相关文件和传达、执行记录；
查阅会议记录；
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等。
综合评价，无证据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷，扣1-3分。
2、建立、健全各项规章制度和岗位责任制。
医院的规章制度、岗位责任制及落实情况
规章制度及岗位责任制相关文件
无相关制度不得分；有相关制度但不完善，扣1-3分。
3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
科室建设计划及实际落实情况；
医院计划、总结等相关资料；医院科室设置目录
无科室建设计划，不得分；有建设计划但未落实，扣1-3分。
4、按照卫生行政部门、中医药管理部门核准的诊疗科目执业，依法聘任和使用专业技术人员，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
1、执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性；
目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件。
出现一项不符者不得分。
2、医院专业技术人员岗位聘用情况。
在岗专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件
发现非医疗技术人员未按技术范围聘用扣1分，发现1例医疗技术人员未按专业范围聘用扣2分。
3、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
现场抽查
发现非卫生技术人员从事医疗活动不得分。
（二）医院组织机构和管理体制
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
1、医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。
医院组织机构职责能涵盖医院管理的情况。
医院组织结构模式图和各部门职责
综合考察医院各部门设置和运转情况。
达不到上述要求扣1-2分。
2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。
1、院长负责制实行情况。
相关文件
未实行不得分。
2、院级领导从事管理与其原专业工作安排的情况；
院级领导工作日程安排
院级领导日程安排不能满足管理需要扣1-2分。
3、院级领导深入科室，尤其是深入临床一线的工作制度；
院级领导深入科室查房的制度与查房记录
院级领导不能按制度要求行政查房扣1-2分。
4、院级领导对公众接待日的情况。
院级领导公众接待日的制度与记录
未落实不得分；执行有缺陷扣1分。
3、院级领导接受设区的市级以上中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。
1、医院领导接受法律法规培训的情况；
接受培训的证明文件。
缺一人培训证明文件扣1分。
2、院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。
现场访谈
达不到要求扣1-3分。
4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。
1、重点是职能管理部门负责人的管理目标责任制执行情况。
管理目标责任制文件及考评情况
每发现一个部门不落实扣1分。
2、科室目标管理制及执行情况。
管理目标责任制文件及考评情况
每发现一个科室管理目标责任不落实扣1分。
3、考核评价机制和奖惩制度落实情况。
相关文件资料
未进行考核评价，不得分；落实奖惩制度有缺陷，扣1-2分。
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证中医医院功能任务的实现。
1、医院年度工作计划和中、长期发展规划及其科学性、可行性。
医院发展规划；评审前2年年度计划及年度总结
医院无年度工作计划扣2分；无中、长期发展规划，扣2分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足，扣1-2分。
2、中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。
中医药继承发展与创新的工作总结及案例说明。
无措施不得分；有措施未很好组织实施，扣2-3分。
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
职工对医院管理组织机构和领导工作满意度。
满意度调查
满意度不低于85%。
每下降5个百分点扣1分。
（三）人力资源管理
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
1、人力资源配备应合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构，专业技术人员应当具备相应岗位责任的任职资格，聘用的三级医师结构应合理。
中医药专业技术人员应达到规定的比例。
1、医院人力资源配置现状与改进方案；
医院人力资源配置方案
医院无人力资源配置方案，不得分；有缺陷扣1-2分。
2、卫生技术人员配置及其结构，能否适应中医医院功能任务的需要；
卫生技术人员的配置
卫生技术人员占总人数≥70%。
每减少5个百分点扣1分。
3、临床医师中三级医师的结构；
医师名册
以科室为单位，三级医师比例符合临床需要。
缺少高级职称医师，不得分；比例不合理扣1-3分。
2、各管理部门负责人应当接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。
1、职能部门负责人接受法律、法规培训管理制度及落实情况；
相关文件、参会记录或其它证明文件
缺一人培训证明文件扣1分。
2、职能部门负责人接受中医药政策、管理培训制度及落实情况；
接受培训的证明文件
缺一人培训证明文件扣1分。
3、按照中医医院建设要求，合理配备中医药专业技术人员，建立专业技术人员梯队建设制度以及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度，并组织实施。
1、中医药专业技术人员的比例、专业结构。
人事档案
中医药卫生技术人员占卫生技术人员总数≥70%。
每减少5个百分点扣1分，最高扣3分。
2、临床科室专业技术人员梯队建设情况。
人事档案
无专业技术人员梯队建设制度，不得分；落实有缺陷，扣1-2分。
3、老中医经验继承工作的经费保证，制度及执行效果。
相关文件及财务预算与支付凭证
应开展而未开展老中医继承工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
4、西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。
人事档案及相关的学习证明材料
应开展而未开展西学中工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
5、中医人才培养。
学习证明材料及财务凭证
未开展中医人才培养工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
4、学科带头人的专业技术水平领先。
学科带头人的社会职务及技术奖励情况
相关证书
重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员会委员资格，每科扣1分。
7．实行岗位职务聘任制。
实施岗位与职务聘任制的情况。
实施岗位与职务聘任制合同及考评文件
未实施岗位责任制，不得分；执行有缺陷，扣1-2分。
8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
医院专业技术人员配置、聘用及能力评价情况
相关文件
未开展此项工作不得分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，扣1-2分。
6．传染病管理
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
2
2
1
0
（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
1、医院贯彻和执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规的情况；
会议记录、培训记录、相关制度、现场考核
无贯彻落实的会议记录、发放的文件资料和培训记录不得分；有缺项，每缺一项扣2分。
2、建立健全规章制度并组织实施；
相关规章制度及督查记录
医院应有防治传染病相关管理和报告制度（包括消毒隔离、疫情报告、应急处理等制度齐全），有落实督查记录。
有缺项每项扣2分；没有不得分。
3、预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施。
现场调查消毒隔离、医务人员防护和流程布局及“三区”划分情况
布局、流程合理，三区划分清楚，各项工作符合规定。
有缺陷每项扣2分；严重缺陷不得分。
抽查3名医务人员个人防护着装及洗手，一人不合格扣2分。
4、严格执行医疗垃圾分类管理。
现场调查
医疗垃圾分类收集、包装符合要求、严格与生活垃圾分开、记录与签字齐全、保存完整。
有一项缺陷扣1分。
（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
1、负责传染病疫情报告工作的部门和人员设置；
专门部门人员名单、疫情报告登记本及数据统计资料
无专职传染病报告人员或有专职人员不按规定进行报告，不得分。
2、传染病疫情报告工作程序和执行情况；
发现漏报一例不得分；报告时限、程序有缺陷每项扣2分。
3、传染病网络直报的设施运行情况。
传染病网络直报的设施运行正常、有定期检修维护。
现场检查不能运行不得分。
（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
1、医院按规定设立感染性疾病科或传染病科；
科室设置及人员名单；
未按规定设传染病科，不得分；人员配备和培训有缺项，每项扣1分。
感染性疾病科单独设区、单独出入口、通风良好、三区划分清楚、流程合理、符合消毒技术规范。
有缺陷扣1分；未单独设区、无单独出入口不得分。
2、感染性疾病科或传染病科开展工作情况。
科室管理制度、工作流程及工作统计资料
科室管理制度齐全、有工作流程或规范，没有不得分。
科室对日常工作有检查、有记录、有报告资料。
缺一项扣1分。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
1、对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训情况；
提供培训资料和记录
医院对员工有培训和考核的记录，没有不得分；有缺陷扣1-2分。
2、对医务人员进行中医药防治传染病知识和技能的培训情况；
现场抽查3人
抽查3名医护人员对中医药防治传染病的知晓程度，1人不合格扣2分。
3、工作人员传染病防治知识知晓和技能的掌握情况。
抽查3名医护人员对传染病防治知识与技能的掌握程度，1人不合格扣2分。
合计
三、医疗安全
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全，特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故所造成的人身损害。
（一）医疗服务安全
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
1．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
1、医院领导重视医疗安全管理工作；
院办公会工作记录；
医院领导未专门研究讨论医疗服务安全工作，不得分；有研究，未落实扣3分；
2、医疗服务安全管理体系健全，经常开展督促评价工作，针对存在的问题，制定改进措施。
建立医疗服务安全管理组织体系相关文件，
监督评价工作记录，改进措施的资料以及措施落实的情况。
无医疗服务安全工作体系不得分；有组织未开展监督评价改进工作扣3分；开展工作但有缺陷，扣2分。
2．开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
医院职工接受医疗服务安全教育情况；
医疗服务安全教育培训记录；
现场考核
未开展不得分；对现场考核5名职工医疗安全服务意识进行综合评价，有一名职工不合格扣1分，最多扣3分。
5．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
1、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施
相关资料
无措施不得分；措施不完善，扣1-2分。
2、医院经常组织防范非医疗因素意外伤害事件的安全检查，并对安全隐患进行改进。
现场调查
没有经常性检查和改进，扣3分；未开展工作不得分。
2、对职工进行定期健康检查，建立职工健康档案。
职工定期健康检查制度及职工健康档案
医院有职工定期健康检查制度及职工健康档案得5分，无定期健康检查制度扣2分，无职工健康档案扣3分。
3、医院对遭受感染与职业损伤事件的处理程序与整改措施。
1、医院对遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的紧急处理程序与规定；
有紧急处理程序得5分，有缺陷扣1分。
2、防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南、手册等。
医院有防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南或手册得5分，无不得分。
四、医院服务
坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。
要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。
尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。
（二）服务行为和医德医风
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
1．贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。
尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。
1、医院贯彻落实医务人员服务行为的法律、法规、规章的情况
相关资料
抽查医务人员对相关法律、法规和规章以及岗位职责、行为规范的知晓情况。
≥90%合格得5分；每减少5个百分点扣1分。
2、医务人员执行医疗行为规范，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。
现场考察
抽查门（急）诊、病房等5名医务人员对患者的服务情况，一人不合格扣1分。
2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
医院负责医德医风管理的组织体系，制定相关的规范与制度及落实情况。
医德医风建设的组织体系、制度、奖惩措施及落实资料。
对医院提供的有关医德医风管理的组织体系文字材料进行评估，考核主要负责人、相关部门对医德医风管理的重视程度。
根据本条要求综合评价。
3．严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。
检查药品有无无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。
现场检查
发现任何一种情况不得分。
4．不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
1、医院的管理措施及检查落实情况。
相关资料
无管理措施不得分；有管理措施未落实，扣3分；
2、违规情况的调查及其处理。
问卷调查
调查证实有违规情况不得分。
5．不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
医院有对不得索要回扣等廉洁行医的规定和制度。
相关制度及落实情况。
可以案例进行说明。
抽查部分职工对不得索要回扣等廉洁行医要求的知晓程度≥90%得5分，每减少5个百分点扣1分。
有定期与不定期检查制度。
检查制度落实情况。
有检查记录得5分；没有不得分。
对投诉有调查、有结果、有处理。
对投诉的及时处理情况。
有记录得5分；没有不得分。
6．严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
1、医院有对不得索要回扣或提成等廉洁行医的规定和制度。
相关制度及落实情况。
可以案例进行说明。
抽查部分职工对不得索要回扣或提成等廉洁行医要求的知晓程度≥90%得5分，每减少5个百分点扣1分。
2、有定期与不定期检查制度。
检查制度落实情况。
有检查记录得5分；没有不得分。
3、对投诉有调查、有结果、有处理。
对投诉的及时处理情况。
有记录得5分；没有不得分。
7．严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
1、有定期与不定期检查制度。
相关制度及落实情况。
可以案例进行说明。
检查制度落实情况。
有检查记录得5分；没有不得分。
2、对投诉有调查、有结果、有处理。
对投诉的及时处理情况。
有记录得5分；没有不得分。
8．严禁推诿、拒诊患者。
相关制度及落实情况
相关资料
无制度不得分；发现推诿、拒诊患者的情况不得分。
9．患者和社会对医疗服务比较满意。
1、医院定期对医疗服务满意度进行调查。
抽查调查记录
医院对病人及相关单位的定期满意度调查中提出意见的改进措施落实到位得5分，有缺陷扣2分。
2、对调查结果的分析与评价意见能传达到职工，起到激励与促进作用。
相关资料
职工对调查结果分析与评价意见的知晓程度≥80%得5分；每减少5个百分点扣1分。
（四）严格价格管理，杜绝不合理收费
评价考核要点
检查主要内容
考核评价与计分方法
得分
5
4
3
2
1
0
2．不得设立账外账和“小金库”。
严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
医院财务管理制度。
相关文件资料
财务帐目
有账外账和“小金库”不得分；
奖金分配制度。
医务人员的收入与科室经济效益挂钩，不得分。
5．实行医疗服务价格公示制度。
向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。
能够及时答复患者的费用查询。
升级会员 