脑卒中康复治疗理论的进展及展望.docx

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脑卒中康复治疗理论的进展及展望

脑卒中康复治疗理论的进展及展望

脑卒中、中风（stroke）：

是一组急性脑血管病的总称，又称脑血管意外（CVA），起病急骤。

脑卒中是老年人的常见病，对于社会的影响及危害极大，它以发病率高（210/10万）、致死率高（65/10万）、致残率高（75%丧失劳动力；40%重残）、花费高（我国每年花费100亿），“四高”特点成为了老龄社会最大的健康杀手！

随着我国人民生活水平的提高和急速老龄化的到来，脑卒中给社会和家庭带来的危害逐渐被大众关注，脑卒的发病后的康复作为疾病的最后一道防线同时也进入到人们的视线中来。

一、脑卒中康复发展的历史

（一）脑卒中康复起源于二次世界大战后，经历了大致3个发展阶段

（1）：

1、50年代-70年代：

基于神经生理学发展而来的神经肌肉促通康复治疗体系（如：

Brunnstrom、Bobath、Rood等）

2、90年代-21世纪初（黄金十年）：

基于脑功能重组、运动调控机能等理论发展而来的大脑功能重组（BFRO）康复治疗体系

（2）。

（主动性康复训练、运动想象疗法、功能性电刺激、生物反馈疗法、部分减重平板运动疗法、机器人疗法、强制性训练等）

3、进入21世纪后的新探索：

运动想象疗法、镜像疗法、经颅电刺激疗法等尚处于探索阶段，没有基础理论支撑还不成熟。

（二）我国脑卒中康复发展的特点：

1.我国脑卒中康复受益于中医康复，以针灸、中药、熏蒸等具有鲜明特色的治疗手段和极具说服力的疗效，长期以来在国际卒中康复界上独树一帜。

2.我国现代康复发展于80年代，是一个刚刚起步的新兴学科，虽没有欧美康复医学的深厚沉淀，但由于卒中病人基数大，康复需求多，因而发展速度非常迅速。

3.我国目前主流的卒中康复体系仍是基于传统的神经肌肉促通（PNF）康复治疗体系为主，而国际上已经以PNF理论为基础发展到了BFRO理论的新阶段，国内PNF理论的推广面临着尚未得到完全普及就已经过时的尴尬境地；于此同时，其他先进的理论和治疗体系大量涌入国内，由于缺乏沉淀和理论梳理使得国内康复治疗从理论层面上产生了许多矛盾和争论。

4.我国不仅康复需求日益增多，而且百姓对于康复的质量要求也正逐步在向发达国家看齐，社会对于康复的需求正变为巨大的推动力推动我国康复医学向前发展，并开始建立自己的医学康复体系。

二、基础理论的发展

1.康复医学发展到20世纪80时代末，神经肌肉促通理论开始受到质疑，PNF理论中以自下而上的神经康复模型（仿儿童神经发育顺序）而进行的脑卒中康复方法，并不能很好的解决大脑随意运动功能重建的问题，应用神经肌肉促通理论不仅对于手和足部的功能康复效果不佳，更重要的是无法在控制痉挛、姿势以及平衡等重要方面取得明显进展，使得康复治疗受到了极大的限制。

2.进入上世纪90年代后，随着计算机影像学的飞跃式突破，康复医学进入了“黄金十年”的大发展时期，人们开始认识到大脑对于随意运动的重新建立并不一定非要按照PNF理论“阶梯式”康复模式（脊髓-延髓-中脑-小脑-皮下基底核-大脑皮层）的顺序进行，痉挛的发生也并不是不可避免的一个康复过程，由此康复医学重新建立了以大脑功能重建理论（BFRO）为依据的新篇章,并以此理论为依据开发了诸如：

机器人、生物反馈、运动控制等诸多新设备、新疗法。

三、神经肌肉促通（PNF）理论与脑功能重建（BFRO）理论

1、PNF理论与BFRO理论的特点分析比较：

神经肌肉促通康复体系

大脑功能重组（BFRO）康复体系

诞生年代

20世纪50年代-70年代

20世纪90年代-21世纪初

基础理论

1、神经生理学2、神经发育学

以PNF理论为基石，再结合：

1、脑的可塑性和大脑的功能重组；2、随意运动调控的机制；3、痉挛的机制及其系统的处理；4、神经生长因子和神经干细胞疗法。

特点

认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：

上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。

运动功能的恢复是遵循神经发育学规律，即：

上位神经元的康复必以下位神经的康复为基础逐步康复，因此痉挛不可避免。

上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别，他们之间不存在必然的康复顺序，痉挛也并非不可避免。

上位神经元的康复需要多种刺激及康复方法共同运用才能达到康复效果。

训练原则

（1）选择恰当的适应症

（2）及早开始（3）不同阶段选择不同方法（4）按一定的程序进行（5）全面的康复

1．主动性

2．实践性

3．重复性-“时间依赖性”

4．适量性-“强度依赖性”

5．刺激的丰富性

衍生的治疗方法

1、神经生理学和神经发育学方法（NPT，NDT）

（1）直列式程序（brunnstrom，bobath技术和方法等）

（2）并列式程序（上田敏方法等）2、本体感觉神经肌肉促通技术和方法（PNF技术和方法）3、多重感觉刺激技术和方法（ROOD技术和方法等）4、运动再学习（MRP技术和方法等）

1、主动性康复训练（activetraining）

2、运动想象（motorimagery，mentalpractice）疗法

3、部分减重平板运动（TTWPBWS）疗法

4、强制性训练（constraint-inducedmovementtherapy）

5、主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（active-operativeEMG-BF）

2、依据神经肌肉促通理论目前临床上面临的难题：

1）依据神经促通理论，缺乏在软瘫期快速促进主动活动产生的办法，单纯依靠治疗师的被动训练和体位摆放无法有效增加卒中临床治愈率。

众多研究均表明在早期CVA康复中不推荐PNF治疗方法（3）

2）依据神经肌肉促通理论，痉挛期是CVA康复的自然过程，临床上无法避免肌肉痉挛的产生，同时依据PNF理论也找不出有效抑制肌痉挛的有效方法。

3）PNF理论缺乏对于随意运动产生机制的描述，没有有效引出分离运动的方法。

4）PNF理论缺乏对复杂运动产生机制的描述，对于康复中、后期运动控制的解释几乎空白。

5）PNF理论认为CVA的临床康复窗口时间只有6个月，而根据目前的研究进展表明，基于BFRO理论的任务导向性训练和反复的功能性训练可以使大脑在人的一生中均具有可塑性（4）。

3、瞭望卒中康复新的发展方向：

1）依据BFRO理论，大脑的功能重建是一个相对独立的过程，这一论点推进了PNF理论神经“阶梯式的恢复模型”向更加复杂的“上位神经元功能重建模型”的大发展。

2）借鉴运动医学（6）对于人类如何学习复杂运动的描述我们可以将大脑功能重建看做是一个由：

从对单一动作的反复重复性学习开始——经过第一、第二信号系统的反射进行修正——建立单一运动程序（泛化相-分化相-巩固相-自动化相）——大脑逐渐可以适应不同的环境变化重建复杂运动“批处理命令”即达到BFRO理论康复的核心随意运动（动力定型-随机应变）。

3）批判性的接受原有的PNF疗法，并在继承原有PNF疗法基础上通过增加机器人技术、减重平板技术、情景互动技术、生物反馈技术等先进技术促使患者由以前的被动参与转变为主动参与，治疗师将精力从以前的手法治疗为重点转向利用设备对患者大脑运动程序重树为重点进行复合治疗上来，只有这样才能有效的提高CVA患者的康复治愈率。

四、新技术、新科技在卒中临床康复方面的应用

基于BFRO理论的发展，近年来国内已经开始出现了一些新的康复设备，他们主要是基于BFRO理论中的“主动康复训练理论、运动想象理论、减重运动平板训练法、生物反馈原理”等理论思想进行临床康复训练的。

其中主要代表有：

1、REOGO上肢康复机器人

◆是一款既可以用于软瘫期帮助引出主动活动；又可以用于痉挛期帮助患者避免或减轻痉挛；还可以用于康复后期引出分离运动进行单一运动程序刻画，直至重建复杂运动程序的“全能型”康复机器人。

◆是唯一一款具有：

上肢被动-助动-主动五种运动模式，具备三维空间运动范围的上肢康复机器人。

（符合被动运动-自助/强迫（包括利用联合反应、共同运动等）-低级水平的自主运动-随意运动-抗阻的随意运动是一种规律（５））

2、AMBULATOR下肢康复机器人

v利用先进的传感技术、监测技术、运动平板技术，结合设计独特的悬吊系统，Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康复机器人帮助卒中患者下肢康复跨越：

坐位平衡训练期＼床边坐位训练期＼站立平衡训练期＼辅助行走训练期等４个训练期，可直接将软瘫期患肢悬吊在设备上进行早期步态训练。

v训练过程中通过生物反馈让患者主动参与到训练中来，通过机械腿的带动让患肢按照正常步态进行多次重复性训练（５），对于卒中早期单一运动程序的刻画具有划时代的意义。

v可以高效的用于下肢障碍的早期康复设备。

（穿脱容易20人次/天、具有儿童成人兼容设计一台两用）

3、MRS智能运动控制系统

v能发布多种指向性明确的任务，让患者主动参与到训练中来。

v具有安全的可限定运动反馈，用于锻炼大脑对不同肌群运动的控制能力。

v通过游戏制造规定性的环境利于初步掌握运动控制，通过游戏改变患者运动环境增加患者的适应能力。

v能够为人体提供正确、实时的本体感觉反馈。

v分肌群训练肌肉神经系统，同时训练拮抗肌协调性，促使分离运动的进一步分化。

4、REJOYCE上肢功能康复工作站

v将原来几十种杂乱的OT评测工具通过先进的传感技术和计算机技术整合到一台便携式设备上来，通过电脑图像及语言声音的提示引导患者自动完成检测，不仅大大缩短了全套OT检测的时间节约了医院人力，而且通过数据化检测结果提高了检测的准确性。

v该设备不仅可以进行OT评测，还可以训练双上肢各个大小关节的主动活动。

（带有评估功能、20多款游戏实现真正生物反馈功能、极大地丰富了上肢功能训练的内容，增加了患者训练的兴趣。

）

5、STABLE三维平衡测试训练系统

vSTABLE系统结合了视频动作捕捉技术、平衡台训练技术、情景模拟技术，创新性的加入了上下肢协调性训练配合平衡性训练，达到恢复患者平衡能力、本体感觉以及控制能力的目的。

vSTABLE可以评测并训练改善神经内科及骨科患者的稳定和平衡能力，通过将患者置身于逼真、丰富的虚拟环境，同时提供了实时的视觉反馈体系，能够有效地训练患者的稳定性和正确姿态控制能力，适用于防跌倒训练。

6、认知、语言训练系统

v认知语言能力的康复是卒中肢体康复的先决条件，目前我国缺乏认知、言语康复的设备和方法。

v基于此次“十二五”支持项目，北京蝶和科技公司将在语言、认知方面推出基于虚拟现实技术、合理情绪欣慰疗法、认知康复可塑性研究等新技术的治疗方案，在结合以往成熟技术的同时利用先进的软件系统进行整合，完善整个认知、言语康复体系和临床路径。

7、RIMS康复临床管理软件：

是一套能帮助康复临床进行数据信息化的先进系统。

（1）借助RIMS软件不仅可以实现康复科室的无纸化、信息化办公提高工作效率；

（2）借助软件逐渐将所有临床先进的康复设备进行整合，实现数据便捷的传输与共享；为最终实现医生对病人的远程治疗提供了基础。

（3）借助RIMS内嵌的ICF框架可以有效推动康复临床标准化的建立。

（4）最终实现所有临床康复病人信息的自动数据库化的目标。

五、总结：

PNF理论中的许多关于脑卒中康复的经典叙述已经成为了康复医学界的“牛顿定律”，虽然随着时代的进步，新的BFRO理论逐渐占据了主流地位，但无论是在临床上还是在科研上，PNF理论仍然具有着强大的生命力，对于像中国这样的发展中国家，PNF理论以其廉价高效的特性，仍能满足基层康复的普遍需求。

学习PNF理论也成为了学习其他更先进理论的基础，可以毫不夸张的说，正是由于站在了PNF理论的肩膀上，我们的卒中康复医学才能具有今天这样的发展和成就，并且随着理论发展的不断延伸必将有更多更新的理论以PNF理论为基础发展兴盛。

六、引用文献：