肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docx
《肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书
附件3-1:
姓名___________________NO.|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
地址_________________________________
肝癌筛查知情同意书
肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。
但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。
这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。
检查和诊断过程
我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。
如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。
对可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。
参加检查的好处
按照我们要求进行的普查都是免费的。
如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。
如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。
参加检查和诊治的风险
采血检查在大多数情况下都是十分安全的。
当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。
对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。
但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。
保密原则
您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。
常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。
自愿原则
检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。
您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。
如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。
联系医生：
联系电话：
；地址：
。
自我声明
我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。
我同意参加此次普查诊治。
参加人员签字：
____________________日期：
年月日
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
他/她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：
____________________日期：
年月日
附件3-2:
“早诊早治项目”健康基线调查
姓名:
_________________________调查对象顺序号:
|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
性别:
（男--1,女--2）|__|出生日期:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
地址：
_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话：
_____________________
身份证号码:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|调查员____________
1.一般情况：
1.1婚姻状况：
|___|
（0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶）
1.2你最高受过何等教育：
|___|
（0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上）
1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元?
|__|__|人，|__|__|__|__|__|元/年
2.饮水情况:
2.1你的饮水主要来源于：
目前|___|20年前|___|
（1=沟塘水2=河水3浅井水
4=深井水5=自来水（经处理））
3.吸烟情况:
（0=否,1=是）
类型
是/否
每天/月吸多少?
共吸了多少年?
3.1纸烟
|__|
|__|__|支/天
|__|__|年
3.2烟叶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
4.饮酒情况:
（0=否,1=是）
类型
是/否
每天喝多少?
共喝多少年
4.1啤酒
|__|
|__|__|__|__|毫升/天
|__|__|年
4.2米酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.3烧酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.4果酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
4.5其它酒
|__|
|__|__|两/天
|__|__|年
5.饮茶情况:
（0=否,1=是）
类型
是/否
每月喝多少?
共喝了多少年?
5.1花茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
5.2绿茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
5.3红茶
|__|
|__|__|两/月
|__|__|年
6.饮食习惯:
（最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字）
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
6.1新鲜蔬菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.2新鲜水果
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.3肉蛋奶类
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.4豆类食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.5葱、蒜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.6干果干菜
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.7腌晒食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.8油炸食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.9玉米（粉）
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
6.10霉变食品
|__|__|
|__|
|__|__|
|__|__|
7．消化系统疾病史：
（0=否,1=是）
疾病名称
是/否
诊断时年龄
7.1胃肠炎
|__|
|__|__|岁
7.2胃、十二指肠溃疡
|__|
|__|__|岁
7.3甲型肝炎
|__|
|__|__|岁
7.4乙型肝炎
|__|
|__|__|岁
7.5肝硬化
|__|
|__|__|岁
7.6其它（请注明）:
（）
|__|__|岁
8．家族史：
（你家中有没有人得过肿瘤,0=否,1=是）|__|
亲属
关系
姓名
年龄
肿瘤名称
发病/死亡日期
地址
9.体格检查结果:
身高cm
体重Kg
脉搏（次/分）
血压mmHg
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|/|__|__|__|
附件3-3:
癌症防治综合知识（癌症防治知晓率调查）
如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）
1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）?
1.肺癌，肝癌，胃癌，|___|
2.结肠癌，直肠癌,食管癌|___|
3.乳腺癌，宫颈癌|___|
4.白血病，胰腺癌|___|
5.前列腺癌，鼻咽癌|___|
6．我认为还有__________________
1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|___|
1.越来越多2.越来越少
3.没有多大变化4.不太了解
1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？
（可多选）
1.吸烟，饮酒|___|
2.各种感染因素|___|
3.不合理的饮食习惯|___|
4.职业危害|___|
5.环境污染|___|
6．我认为还有______________________
1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？
（可多选）
1.戒烟，少饮酒|___|
2.乙肝疫苗的接种|___|
3.合理膳食和适当的锻炼|___|
4.消除职业危害|___|
1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？
|___|
1.能2.不能3.不知道
1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？
|___|
1.能2.不能3.不知道
1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？
|___|
1.能2.不能3.不知道
1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该及时去医院检查？
（可多选）
1.肿块、疼痛|___|
2.不明原因的出血|___|
3.不明原因的上腹不适|___|
4.不明原因的消瘦或体重下降|___|
5.大便习惯改变或功能障碍|___|
6.其它（请注明）:
__________________
1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？
|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？
|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
1.11．你认为多少时间接受一次健康体检较好?
|___|
1.每年一次2.二年一次
3.三年一次4.半年一次
5.五年一次6．十年一次
1.12.如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？
_________元/次
附件3-4:
肝癌防治知识（肝癌防治知晓率）调查
2.1.你认为肝癌能治好吗?
|___|
1.不能2.不太了解
3.能4.早期能治好
2.2.你知道肝癌的早期症状吗?
|___|
1.不知道
2.听了宣传后才知道
3.本来就知道
2.3.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？
|___|
1.一年左右
2.十年左右
3.二十年左右
4.大于三十年
2.4.下列哪些方法可以早期发现肝癌？
（可多选）
1．化验检查（AFP）|___|
2.B超检查|___|
3.CT检查|___|
4.其它方法:
___________________
2.5.下列哪些方法可以治疗早期肝癌？
（多选）
1.手术治疗|___|
2.内科治疗|___|
3．介入治疗|___|
4.放射治疗（照光）|___|
5.其他____________________________
2.6.你认为不参加普查主要是因为（可多选）
1.不认识检查的好处|___|
2.怕抽血|___|
3.查出病后有心理负担|___|
4.没有症状,所以不愿检查|___|
5.查出肝癌也治不好,不如不查|___|
6.害怕上当受骗|___|
7.其它:
_______________________
2.7.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？
|___|
1.是
2.不是
3．无所谓
2.8.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？
|___|___|
2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
2.10.你曾经参加过多少次免费B超体检？
|___|
2.11.你最近一次参加免费B超是在什么时候？
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
2.12.你是否愿意经常参加健康体检？
|___|
1.愿意
2.不愿意
3．无所谓
调查员姓名:
________________________调查对象签名：
_______________________
调查日期:
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
“早诊早治项目”健康基线填表（附件3-2）说明
一、一般项目说明
1.姓名：
研究对象姓名。
要求统一使用身份证姓名。
2.检查对象顺序号：
|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|，前2位为乡镇编码，第3-4位是村编号，第5-7位是检查顺序号。
斜杠/后为2位省编码，接2位县市编码。
具体为：
……
各地的筛查对象识别码从1号开始，位数不足的用0补齐。
例如，
|0|1|0|1|0|0|1|/|__|__|__|__|,
|1|0|0|3|0|0|8|/|__|__|__|__|,……
3.日期：
按照年-月-日的格式登记，如：
|2|0|0|6|年|1|1|年|2|5|日，表示2006年11月25日。
4.地址：
按照目前的实际地址填写；行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。
5.身份证号码：
现用18位编码，8位出生日期在第7-14位，第17位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后一位是校验码；老身份证有15位编码，6位出生日期在第7-12位，第15位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后无校验码。
7.表中各问题涉及到的选项均已列出，填表者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列选项范围，请及时与现场负责人联系。
8.统一规定的选项0＝否，1＝是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。
9．凡是涉及年龄均填写周岁。
凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。
二、具体说明
1.一般情况:
婚姻和教育程度按实填写。
人口及收入：
询问调查对象家中人口总数（外出打工/学习者也列入其中），即能为“家”中提供基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数，填写在相应空格内。
询问全家年收入，包括各种毛收入来源，填写在相应空格内。
填写示例如下：
0
4
人
，
2
1
5
0
0
元/年
2.饮水情况:
包括目前和20前两个选项,各选择一种主要的水源类型填入,以便前后比较。
例如，2.1你的饮水主要来源于：
目前|_5_|20年前|_1_|
3.吸烟情况：
吸烟指每天至少吸一支，连续达半年或以上。
现在吸，包括戒烟小于6个月；以前吸烟，包括戒烟至少6个月。
如吸纸烟，则填写每月的消费的“两”。
4.饮酒情况:
首先询问研究对象是否饮酒，其次询问饮什么类型的酒，包括5种主要饮酒类型，其中“烧酒”即“白酒”；五种类型可以多选，若为是
（1），则要填饮酒量（两/天）与饮酒的年数（年）。
若饮啤酒，填写每天的毫升数量。
例如，每天喝啤酒1瓶（650ML），有8年。
4.1啤酒|_1_||_0_|_6_|_5_|_0_|毫升/天|_0_|_8_|年
5.饮茶情况：
首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情况完成问题5.1到5.3，按每月消费“两”统计。
6.饮食习惯：
所列食物，逐个一一调查。
首先询问过去一年内是否食用该食物，然后询问食用次数，最后询问食用时间。
按照实际情况完成问题6.1到6.10，在相应栏内填入数字。
食用次数：
次/周：
每周吃多少次。
例如，每周吃10次，则在相应栏内填入“10”。
次/月：
每月吃多少次。
每月食用某种食品的次数如果大于4次，则按照每周吃多少次询问。
次/年：
每年吃多少次。
每年食用某种食品的次数如果大于12次，则按照每月吃多少次询问。
持续几月：
持续时间统一使用“月”为单位，进行计算。
例如：
每周食用新鲜蔬菜5次，共食用了6个月，填写为：
食品名称
次/周
次/月
次/年
持续几月
6.1新鲜蔬菜
|0|5|
|__|
|__|__|
|0|6|
干果干菜：
指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。
坚果不包括在内。
霉变食品：
“霉变”指霉菌污染繁殖，有时表面可见菌丝和霉变现象，有可能产生毒素。
霉变食品可以有肉眼所见，也可通过味觉感受到。
例如玉米的霉变、糕点制作后的霉变等。
7.消化系统疾病史：
询问胃肠道的溃疡、炎症情况、肝病患病情况。
甲型肝炎通常起病较急，没有慢性化的过程，也不会出现肝炎病毒（HBV）的感染情况；乙型肝炎可以有急慢性，通常可出现HBsAg阳性，不难与甲型肝炎相鉴别。
如果有明确的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。
若为“有”
（1），则都要注明最早诊断时的年份。
8.家族史：
亲属中若有过肿瘤（癌症）病人发生，均应填入此表。
按栏目所列填写。
亲属是指：
父亲、母亲、兄弟姐妹、儿子女儿，祖父母、外祖父母、同父异母/同母异父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。
9.体格检查：
身高：
统一使用cm（公分）为测量单位。
每一空格填写一个数字。
填写示例：
身高为1.72米，填写为:
1
7
2
cm
体重：
统一使用kg（公斤）为测量单位。
每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例：
体重为61公斤，填写为
0
6
1
公斤
脉搏：
记录每分钟的脉搏次数。
每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例：
脉搏每分钟73次，填写为：
0
7
3
次/分钟
血压：
统一使用mmHg（毫米汞柱）为测量单位，收缩压在前，舒张压在后。
每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。
填写示例：
收缩压为145，舒张压为85，填写为:
1
4
5
/
0
8
5
mmHg
9肿瘤名称（ICD-10编码）:
肿瘤的分类编码根据ICD-10的编码规则，由癌症登记处专业人员完成。
癌症（肝癌）防治综合知识调查表（附件3-3\附件3-4）填表说明：
１.问询内容可多选（多项选择题），在所选择的选项后填该数字，其他可不填。
例如：
1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）?
选择答案1、3和4。
则填表如下：
1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）?
1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌|1|
2.结肠癌，直肠癌，食管癌||
3.乳腺癌，宫颈癌|3|
4.白血病，胰腺癌|4|
5.前列腺癌，鼻咽癌||
6.我认为还有__________________
2.部分内容只能单选。
若该栏内容只有一个可供填写的格子，则只能选择其中的一个调查者认为合适的数字。
例如：
1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？
|_3_|
1.能2.不能3.不知道
只能选择1、2、3中的一个数字填入。
3.开放式问题填入相应的数字。
例如：
1.12.如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？
若调查对象认为120元合适,则填写:
__120__元/次
4.涉及日期的填写按年-月-日形式。
例如：
2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？
若回答为2006年6月2日,则填写为:
|_2_|_0_|_0_|_6_|年|_0_|_6_|月|_0_|_2_|日
附件3-5:
临床分期
国际抗癌联盟（UICC）1997年TNM分期第5版的肝癌T、N、M的分类标准为：
T1
单发，≤2cm，无血管侵犯
T2
单发，≤2cm，血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，不伴血管侵犯；或单发，＞2cm，不伴血管侵犯
T3
单发，＞2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，≤2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，＞2cm，伴或不伴血管侵犯
T4
多发，＞一叶；或侵犯门静脉或肝静脉大的分支；或穿破内脏腹膜
N0
无区域淋巴结转移
N1
（有）区域淋巴结（转移）
M0
无远处转移
M1
（有）远处转移
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改，其中提到采用<5cm、5~10cm及>10cm的肿瘤大小标准；而2002年UICCTNM分期第6版中则提到了<5cm及>5cm的肿瘤大小标准，并相对增加了肿瘤生物学特性的考虑。
TNM分期第5版的分期标准为：
I期：
T1N0M0
II期：
T2N0M0
IIIA期：
T3N1M0
IIIB期：
T1-3N1M0
IV-A期:
T1-4N0-1M0（任何T、任何N、M0）
IV-B期:
T1-4N0-1M1（任何T、任何N、M1）
附件3-6:
“肝癌筛查及早诊早治项目”临床检查表
姓名___________________NO.|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|
1、肝病史
1.1HBsAg:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.2抗HBs:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.3HBeAg:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.4抗HBe:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.5抗HBc:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.6丙肝抗体（抗-HCV）:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.7以往AFP检查:
|___|0=阴性1=阳性2=不知道
1.7a若阳性，持续性:
|___|1=偶然2=持续较长时间3=不知道
1.8亲属肝癌史:
|___|0=无1=直系2=旁系
1.8a若有，注明亲属关系：
_____________
2、筛查记录
2.1筛查时间：
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
2.2AFP：
_________μg/L
2.3B超：
________________________________
2.4若筛查阳性（AFP或B超任一阳性）
其它检查项目1：
______________结果：
__________________
其它检查项目2：
______________结果：
__________________
其它检查项目3：
______________结果：
__________________
2.5第一次随访时间：
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：
_________μg/L
B超：
________________________________
其它检查项目1：
______________结果：
__________________
其它检查项目2：
______________结果：
__________________
其它检查项目3：
______________结果：
__________________
2.6第二次随访时间：
|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
AFP：
_________μg/L
B超：
____
升级会员 