肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书.docx

1、肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书 附件3-1:姓名_ NO.|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|地址_肝癌筛查知情同意书肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳,主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以及时发现，早期诊断和早期治疗从而达到延长生存期的目的。检查和诊断过程我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（AFP）和B超检查。对

2、可疑或确诊的病人，我们会及时建议进行相应的临床治疗。参加检查的好处 按照我们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我们可以帮助您安排其它项目的检查。参加检查和诊治的风险采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会及时处理。但是如果您有“晕针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。保密原则您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它目的。常规检测后血标本

3、将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会保密。自愿原则检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员及时联系。联系医生： 联系电话： ；地址： 。自我声明我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。参加人员签字：_ 日期： 年 月 日 证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目。证人签字：_ 日期： 年 月 日 附件3-2:“早诊早治项目”健康基线调查姓名:_ 调查对象顺序号: |_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|性别:(男-1

4、,女-2) |_| 出生日期: |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日地址：_乡镇_村/大队_居民组/小队 联系电话： _身份证号码: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 调查员_ 1.一般情况：1.1 婚姻状况： |_| (0 = 未婚, 1 = 已婚, 2 = 离异, 3 = 丧偶)1.2 你最高受过何等教育： |_| (0 =未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)1.3 你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元? |_|_|人， |_|_|_|_|_|元/年2. 饮水情况: 2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |_| 20年前

5、|_|( 1 =沟塘水 2 =河水 3 浅井水 4 =深井水 5 = 自来水（经处理）)3.吸烟情况: (0=否, 1=是)类型是/否每天/月吸多少?共吸了多少年?3.1 纸烟|_| |_|_|支/天|_|_|年3.2 烟叶|_|_|_|两/月|_|_|年4.饮酒情况: (0=否, 1=是)类型是/否每天喝多少?共喝多少年4.1 啤酒|_|_|_|_|_|毫升/天|_|_|年4.2 米酒|_|_|_|两/天|_|_|年4.3 烧酒|_|_|_|两/天|_|_|年4.4 果酒|_|_|_|两/天|_|_|年 4.5 其它酒|_|_|_|两/天|_|_|年5.饮茶情况: (0=否, 1=是)类型是

6、/否每月喝多少?共喝了多少年?5.1 花茶|_|_|_|两/月|_|_|年5.2 绿茶|_|_|_|两/月|_|_|年5.3 红茶|_|_|_|两/月|_|_|年6. 饮食习惯:(最近一年内，你是否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1 新鲜蔬菜|_|_|_|_|_|_|_|6.2 新鲜水果|_|_|_|_|_|_|_|6.3 肉蛋奶类|_|_|_|_|_|_|_|6.4 豆类食品|_|_|_|_|_|_|_|6.5 葱、蒜|_|_|_|_|_|_|_|6.6 干果干菜|_|_|_|_|_|_|_|6.7 腌晒食品|_|_|_|_|_|_|_|6.8 油

7、炸食品|_|_|_|_|_|_|_|6.9玉米(粉) |_|_|_|_|_|_|_|6.10 霉变食品|_|_|_|_|_|_|_|7消化系统疾病史：(0=否, 1=是)疾病名称是/否诊断时年龄7.1 胃肠炎|_|_|_|岁7.2 胃、十二指肠溃疡|_|_|_|岁7.3 甲型肝炎|_|_|_|岁7.4 乙型肝炎|_|_|_|岁7.5 肝硬化|_|_|_|岁7.6 其它(请注明):( )|_|_|岁8家族史：(你家中有没有人得过肿瘤, 0=否, 1=是) |_|亲属关系姓名年龄肿瘤名称发病/死亡日期地址9. 体格检查结果: 身高cm体重Kg脉搏(次/分)血压mmHg|_|_|_|_|_|_|_|

8、_|_|_|_|_|/|_|_|_|附件3-3:癌症防治综合知识(癌症防治知晓率调查)如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? 1.肺癌，肝癌，胃癌， |_| 2.结肠癌，直肠癌, 食管癌 |_| 3.乳腺癌，宫颈癌 |_| 4.白血病，胰腺癌 |_|5.前列腺癌，鼻咽癌 |_|6我认为还有_1.2.70年代以来，我国患癌症的人数 |_| 1.越来越多 2.越来越少 3.没有多大变化 4.不太了解1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选) 1.吸烟，饮酒 |_| 2.各种感染因素 |_| 3.不合理的饮食习惯 |_

9、| 4.职业危害 |_| 5.环境污染 |_| 6我认为还有_1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选） 1.戒烟，少饮酒 |_| 2.乙肝疫苗的接种 |_| 3.合理膳食和适当的锻炼 |_| 4.消除职业危害 |_|1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？ |_| 1.能 2.不能 3.不知道1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？ |_| 1.能 2.不能 3.不知道1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？ |_| 1.能 2.不能 3. 不知道1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该及时去医院检查？(可多选) 1.

10、肿块、疼痛 |_| 2.不明原因的出血 |_| 3.不明原因的上腹不适 |_| 4.不明原因的消瘦或体重下降 |_| 5.大便习惯改变或功能障碍 |_| 6.其它(请注明):_1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ |_| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？ |_| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道1.11你认为多少时间接受一次健康体检较好? |_| 1. 每年一次 2. 二年一次 3. 三年一次 4. 半年一次5. 五年一次 6十年一次1.12. 如果你自己花钱进行健康

11、体检，你能承受的最高费用是多少？ _元/次附件3-4:肝癌防治知识(肝癌防治知晓率) 调查2.1.你认为肝癌能治好吗? |_| 1.不能 2.不太了解 3.能 4.早期能治好2.2. 你知道肝癌的早期症状吗? |_| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道2.3.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？ |_| 1. 一年左右 2. 十年左右 3. 二十年左右4. 大于三十年2.4.下列哪些方法可以早期发现肝癌？(可多选) 1化验检查（AFP） |_| 2. B超检查 |_| 3. CT检查 |_| 4. 其它方法:_2.5.下列哪些方法可以治疗早期肝癌？（多选） 1. 手术治疗 |_|

12、 2. 内科治疗 |_| 3介入治疗 |_|4. 放射治疗(照光) |_| 5. 其他_2.6.你认为不参加普查主要是因为(可多选) 1.不认识检查的好处 |_| 2.怕抽血 |_| 3.查出病后有心理负担 |_| 4.没有症状,所以不愿检查 |_| 5.查出肝癌也治不好,不如不查 |_| 6.害怕上当受骗 |_| 7.其它:_2.7.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？ |_| 1. 是 2. 不是 3无所谓2.8.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？ |_|_|2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日2.10.你曾经参加过多少次免费

13、B超体检？ |_|2.11.你最近一次参加免费B超是在什么时候？|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日2.12.你是否愿意经常参加健康体检？ |_| 1. 愿意 2. 不愿意 3无所谓调查员姓名:_ 调查对象签名： _调查日期:|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日“早诊早治项目”健康基线填表(附件3-2)说明一、一般项目说明1.姓名：研究对象姓名。要求统一使用身份证姓名。2.检查对象顺序号：|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|，前2位为乡镇编码，第3-4位是村编号，第5-7位是检查顺序号。斜杠/后为2位省编码，接2位县市编码。具体为：各地的筛查对象识别码从1号开

14、始，位数不足的用0补齐。例如， |0|1|0|1|0|0|1|/|_|_|_|_|,|1|0|0|3|0|0|8|/|_|_|_|_|, 3.日期：按照年-月-日的格式登记，如：|2|0|0|6|年|1|1|年|2|5|日，表示2006年11月25日。4. 地址：按照目前的实际地址填写；行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。5. 身份证号码：现用18位编码，8位出生日期在第7-14位，第17位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后一位是校验码；老身份证有15位编码，6位出生日期在第7-12位，第15位为性别区别码，男性单数，女性偶数，最后无校验码。7. 表中各问题涉及到的选项均已列出，填表

15、者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列选项范围，请及时与现场负责人联系。8. 统一规定的选项0否，1是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。9凡是涉及年龄均填写周岁。 凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。二、具体说明1. 一般情况: 婚姻和教育程度按实填写。人口及收入：询问调查对象家中人口总数（外出打工/学习者也列入其中），即能为“家”中提供基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数，填写在相应空格内。询问全家年收入，包括各种毛收入来源，填写在相应空格内。填写示例如下：04人，21500元/年2. 饮

16、水情况:包括目前和20前两个选项,各选择一种主要的水源类型填入,以便前后比较。例如，2.1 你的饮水主要来源于： 目前 |_5_| 20年前 |_1_|3. 吸烟情况：吸烟指每天至少吸一支，连续达半年或以上。现在吸，包括戒烟小于6个月；以前吸烟，包括戒烟至少6个月。如吸纸烟，则填写每月的消费的“两”。4.饮酒情况: 首先询问研究对象是否饮酒，其次询问饮什么类型的酒，包括5种主要饮酒类型，其中“烧酒”即“白酒”；五种类型可以多选，若为是（1），则要填饮酒量（两/天）与饮酒的年数（年）。若饮啤酒，填写每天的毫升数量。例如，每天喝啤酒1瓶（650 ML），有8年。4.1 啤酒 |_1_| |_0_|

17、_6_|_5_|_0_|毫升/天 |_0_|_8_|年5.饮茶情况：首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情况完成问题5.1到5.3，按每月消费“两”统计。6.饮食习惯：所列食物，逐个一一调查。首先询问过去一年内是否食用该食物，然后询问食用次数，最后询问食用时间。按照实际情况完成问题6.1到6.10，在相应栏内填入数字。食用次数：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃10次，则在相应栏内填入“10”。次/月：每月吃多少次。每月食用某种食品的次数如果大于4次，则按照每周吃多少次询问。次/年：每年吃多少次。每年食用某种食品的次数如果大于12次，则按照每月吃多

18、少次询问。持续几月：持续时间统一使用“月”为单位，进行计算。例如：每周食用新鲜蔬菜5次，共食用了6个月，填写为：食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1 新鲜蔬菜|0|5|_|_|_|0|6|干果干菜：指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。坚果不包括在内。霉变食品：“霉变”指霉菌污染繁殖，有时表面可见菌丝和霉变现象，有可能产生毒素。霉变食品可以有肉眼所见，也可通过味觉感受到。例如玉米的霉变、糕点制作后的霉变等。7.消化系统疾病史：询问胃肠道的溃疡、炎症情况、肝病患病情况。甲型肝炎通常起病较急，没有慢性化的过程，也不会出现肝炎病毒（HBV）的感染情况；乙型肝炎可以有急慢性，通常可出现HBsAg 阳性

19、，不难与甲型肝炎相鉴别。如果有明确的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。若为“有”（1），则都要注明最早诊断时的年份。8.家族史：亲属中若有过肿瘤（癌症）病人发生，均应填入此表。按栏目所列填写。亲属是指：父亲、母亲、兄弟姐妹、儿子女儿，祖父母、外祖父母、同父异母/同母异父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。9.体格检查：身高：统一使用cm（公分）为测量单位。每一空格填写一个数字。填写示例：身高为1.72米，填写为:172cm体重：统一使用kg（公斤）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：体重为61公斤，填写为061

20、公斤脉搏：记录每分钟的脉搏次数。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：脉搏每分钟73次，填写为：073次/分钟血压：统一使用mmHg（毫米汞柱）为测量单位，收缩压在前，舒张压在后。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：收缩压为145，舒张压为85，填写为:145/085mmHg9 肿瘤名称（ICD-10编码）: 肿瘤的分类编码根据ICD-10的编码规则，由癌症登记处专业人员完成。癌症(肝癌)防治综合知识调查表（附件3-3附件3-4）填表说明：. 问询内容可多选（多项选择题），在所选择的选项后填该数字，其他可不填 。例如：1.1.你知道我国常见的癌

21、症有哪些(可多选)? 选择答案1、3和4。则填表如下： 1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? 1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 | 1 | 2.结肠癌，直肠癌，食管癌 | | 3.乳腺癌，宫颈癌 | 3 | 4.白血病，胰腺癌 | 4 |5.前列腺癌，鼻咽癌 | |6.我认为还有_2. 部分内容只能单选。若该栏内容只有一个可供填写的格子，则只能选择其中的一个调查者认为合适的数字。例如：1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？ |_3_| 1.能 2.不能 3.不知道只能选择1、2、3中的一个数字填入。3. 开放式问题填入相应的数字。例如：1.12. 如果你自己花钱进行健康体检，你能

22、承受的最高费用是多少？若调查对象认为120元合适,则填写: _120_元/次4. 涉及日期的填写按年-月-日形式。例如：2.9.你最近一次参加抽血检查是在什么时候？若回答为2006年6月2日,则填写为:|_2_|_0_|_0_|_6_|年|_0_|_6_|月|_0_|_2_|日附件3-5:临床分期国际抗癌联盟（UICC）1997年TNM分期第5版的肝癌T、N、M的分类标准为：T1 单发，2cm，无血管侵犯 T2 单发，2cm，血管侵犯；或多发，一叶，2cm，不伴血管侵犯；或单发，2cm，不伴血管侵犯 T3 单发，2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，2cm，伴血管侵犯；或多发，一叶，2cm，伴或不

23、伴血管侵犯 T4 多发，一叶；或侵犯门静脉或肝静脉大的分支；或穿破内脏腹膜 N0 无区域淋巴结转移 N1 （有）区域淋巴结（转移） M0 无远处转移 M1 （有）远处转移 2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改，其中提到采用10 cm的肿瘤大小标准；而2002年UICC TNM分期第6版中则提到了5cm的肿瘤大小标准，并相对增加了肿瘤生物学特性的考虑。TNM分期第5版的分期标准为：I期： T1N0M0 II期： T2N0M0 III A期： T3N1M0 III B期： T1-3N1M0 IV-A期: T1-4N0-1M0 （任何T、任何N、M0） IV-B期: T1-4N0-

24、1 M1 （任何T、任何N、M1） 附件3-6:“肝癌筛查及早诊早治项目”临床检查表姓名_ NO.|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_| 1、肝病史1.1 HBsAg: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.2抗HBs: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.3 HBeAg: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.4抗HBe: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.5抗HBc: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.6丙肝抗体（抗-HCV）: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道1.7以往AFP检查: |_| 0=阴性 1=阳性 2=不知道 1.7a若阳性

25、，持续性: |_| 1=偶然 2=持续较长时间 3=不知道1.8亲属肝癌史: |_| 0=无 1=直系 2=旁系 1.8a 若有，注明亲属关系：_2、筛查记录2.1筛查时间： |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日2.2 AFP：_g/L2.3 B超：_2.4 若筛查阳性（AFP或B超任一阳性） 其它检查项目1：_ 结果：_ 其它检查项目2：_ 结果：_ 其它检查项目3：_ 结果：_2.5 第一次随访时间： |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 AFP：_ g/L B超：_ 其它检查项目1：_ 结果：_ 其它检查项目2：_ 结果：_ 其它检查项目3：_ 结果：_2.6 第二次随访时间： |_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 AFP：_ g/L B超：_