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病历模板

姓名

赵来林

性别

男

年龄

53岁

岁

出生1963

1954.06.24

婚姻

已婚

职业

司机

出生地

陕西省陇县

民族

汉族

国籍

中国

工作单位及/或地址

陇县地税局

电话4606672

邮编

721300

户口地址

陇县文化路3号

邮编721300

身份证号

-----

联系人

亢林霞

关系

夫妻

地址

陇县文化路3号

电话

4606672

入院日期时间

2007-10-84

病历书写日期时间

2007-10-84

病史陈述者：

患者本人，可靠

大便带血1年余。

1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。

无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。

自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。

1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：

结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。

发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。

既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。

无药物及食物过敏史。

此前无外伤及手术史。

生于原籍，无外地久居史及疫区接触史。

生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。

查体：

体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压115/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。

双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。

唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。

口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

腹部见专科情况。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形。

各关节活动自如，双下肢无水肿。

双侧膝腱反射正常，Kerning征，Babinski征及Brudzinski征未引出。

专科情况：

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

肝区无叩痛。

肠鸣音正常，4次/分。

双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。

肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。

肛门指诊：

括约肌紧张度正常。

胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。

退指后指套无血迹。

辅助检查：

结肠镜检查（2007.10.8，本院）：

距肛门5－10cm可见一“C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。

病理检查结果未回。

初步诊断：

直肠癌

于伟峰

病程记录

（一）

2007-10-84

患者赵来林，男，53岁，以“大便带血1年余。

”之主诉入院。

1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约10ml，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。

无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。

自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。

1周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：

结肠癌，以“直肠癌”之诊断收住入院。

发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿频，夜休可。

既往体健。

查体：

体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压115/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，毛发分布未见异常。

双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。

双耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，鼻中隔未见偏曲，副鼻窦区无压痛。

唇红，无发绀，齿列整齐，牙龈无红肿、溢脓。

口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无异常隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

肝区无叩痛。

肠鸣音正常，4次/分。

双肾区无叩痛，膀胱区、输尿管走行区无压痛。

肛门处无红肿，无瘘口及内外痔。

肛门指诊：

括约肌紧张度正常。

胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，

病程记录

（二）

致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。

退指后指套无血迹。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢无畸形。

各关节活动自如，双下肢无水肿。

双侧膝腱反射正常，Kerning征，Babinski征及Brudzinski征未引出。

初步诊断：

直肠癌。

诊断依据：

1.大便带血1年余。

；2.肛门指诊：

括约肌紧张度正常。

胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。

退指后指套无血迹；3.结肠镜检查（2007.10.8，本院）：

距肛门5－10cm可见一“C”样隆起，表面糜烂出血，可见大片不规则溃疡，上覆污苔。

病理检查结果未回。

鉴别诊断：

1、肛管癌，指诊时可触及高低不平的硬块，易出血。

病理可确诊。

2、内痔，肛诊一般不能触及包块肛镜可见痔核。

诊疗计划：

完善血尿粪常规，肝肾功能，心电图等术前相关检查，待病检证实后限期手术治疗。

于伟峰

2007-10-9杨维桢主任医师查房记录

自诉无腹痛，食欲尚可，解便一次，无鲜血。

查体同前。

杨维桢主任医师查房意见：

根据病史、体征以及各项检查结果，诊断考虑直肠癌，现应积极完善术前检查，做好肠道准备，待病检回报证实后尽快手术，术前注意预防感冒。

遵嘱执行。

于伟峰

2006-11-3

血尿粪常规，肝肾功电解质检查正常，凝血四项检查正常。

腹部B超检查示：

1.前列腺增生并结石；2.肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常

心电图、胸腹透视正常。

现继续给予肠道准备。

于伟峰

2006-11-7杨维桢副主任医师查房记录

病程记录（三）

杨维桢副主任医师查过患者后意见:

1.患者直肠指诊，肿瘤位于距肛5.0cm处环样隆起，肠腔狭窄，位置固定考虑与前列腺有粘连，建议行经直肠腔内超声检查，若浸及前列腺可请泌尿科会诊必要时协助手术；2.应行肺功能、心脏B超检查进一步明确心肺功能；3.积极结肠手术前肠道准备。

于伟峰

2006-11-8术前小结

患者容伟，男，70岁。

入院诊断：

直肠癌。

诊断依据：

1.腹泻并大便带血2年余

2.肛门指诊：

括约肌紧张度正常。

胸膝卧位距肛缘约5.0cm处可触及凹凸不平环样肿块，致肠腔狭窄上界无法触及，质硬，无压痛，活动度差。

退指后指套无血迹。

3.内窥镜检查：

距肛门10cm处肠腔狭窄，粘膜呈环样肿块样隆起，表面糜烂出血，僵硬，蠕动差。

病理检查：

“直肠”腺癌Ⅱ级。

术前诊断：

直肠癌

手术指征：

直肠癌诊断明确，无明显手术禁忌症

拟行手术：

直肠癌经腹会阴联合根治术

术前准备：

1.患者一般情况可，生命体征平稳，估计可耐受手术；

2.各项常规检查均大致正常，无手术禁忌；

3.术中及术后相关问题已向患者及家属讲明，患者及家属表示同意手术并

签字；

病程记录（四）

术中及术后注意事项：

1.术中严格无菌操作，避免术后伤口感染；

2.术中谨慎操作，严密止血，避免损伤周围血管神经；

3.术后给予抗炎、对症治疗，伤口定期换药，定期化疗。

麻醉选择：

硬膜外麻醉。

手术人员：

杨维桢、王亚儒、于伟峰。

手术日期：

2006年11月9日于伟峰

2006-11-9

于今日8am在全麻下行直肠癌经腹会阴联合根治术，肿瘤为距肛缘5.0cm直肠前壁溃疡性，肝胆胰脾未见异常，盆腹腔未触及肿大淋巴结。

术程顺利，历时4小时，出血约200ml，术后给予抗感染补液支持治疗。

于伟峰

2006-11-10杨维桢副主任医师查房记录

术后第一天，患者诉伤口疼痛，可耐受。

无腹痛及腹胀，未排便、排气，留置尿管尿液无异常。

胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约350ml。

骶前引流管通畅，引流出血性液体约100ml。

查体：

体温37.1℃，神志清楚，精神较差。

心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音较弱。

杨维桢副主任医师查看病人后嘱：

密切注意观察各引流管引流情况，继续预防感染，营养支持对症治疗。

并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。

遵嘱执行。

于伟峰

2006-11-11

术后第二天，患者诉昨日夜休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，

病程记录（五）

未排便、排气，留置尿管尿液无异常。

胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约250ml。

盆腔引流管通畅，引流出血性液体各约30ml。

查体：

体温最高38.1℃，神志清楚，精神较差。

心、肺未闻及异常，腹软，无压痛，肠鸣音较弱，继续

预防感染，对症支持治疗，密切注意观察各引流管引流情况。

并嘱下床活动，促进胃肠功能恢复及减少肺部并发症。

于伟峰

2006-11-12

术后第三天，患者诉昨日夜休较差，伤口疼痛较前稍减轻，无腹痛、腹胀，造口已排便、排气，留置尿管尿液无异常。

胃肠减压管通畅，引流出黄绿色液体约250ml。

盆腔引流管通畅，引流出血性液少量，治疗上继续给予抗感染补液治疗。

今日拔除胃管，嘱适当进食流食，下床活动，

于伟峰

2006-11-13

术后病检回报：

直肠肿块型腺癌Ⅰ-Ⅱ级浸及肠壁全层。

切缘净。

扪及淋巴结24枚，均未见癌转移。

进食流食，无不适，造口排气、排便正常，造口肠管血运良好，肠粘膜红润。

盆腔骶前引流管有少量血性引流液，体温正常。

目前继续给予抗感染治疗。

于伟峰

2006-11-15

进食正常，拔除尿管后排尿次数增多，无脓血尿，造口排粪正常，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运良好。

骶前引流管有少量血性液引出。

今日减少静脉输液量，给予支持对征治疗。

于伟峰

2006-11-19杨维桢副主任医师查房记录

进食正常，造口排粪通畅，造口肠管无凹陷，肠管粘膜血运良好。

体温正

病程记录（六）

常，骶前引流管有血性清亮液液引出约20ml/日。

杨维桢副主任医师查房意见：

患者为直肠癌经腹会阴联合根治术后，现骶前仍有引流液考虑于手术创面较大术后营养差有关建议：

1.接通负压引流，若引流液减少可逐渐拔出引流管；2.增加进食营养支持治疗。

于伟峰

2006-11-23

进食半流食，无腹胀、腹痛，造口排粪通畅，未见凹陷，体温正常，骶前引流管物引流液引出，查体：

腹平、软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。

今日拔除骶前引流管。

于伟峰

2006-11-26

进食正常，无发热，无腹痛，骶前引流管孔有少量渗液，感有尿急、尿频，无脓血尿。

查体：

腹平、软、无压痛，造口肠管血运良好，无凹陷，排粪通畅。

给予换药治疗。

拟于近日请肿瘤内科会诊联系术后辅助治疗。

于伟峰

2006-11-29杨维桢副主任医师查房记录

骶前引流管孔无渗出液，进食正常。

查体：

腹平，软，全腹压痛，未触及腹腔包块，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。

请肿瘤科会诊后诊断：

直肠癌术后（DukesB）建议：

1.继续贵科治疗；2.10天后行综合化疗。

杨维桢副主任医师查房意见:

1.加强局部换药治疗；2.增加进食营养治疗。

切口愈合后可考虑出院，出院后两周联系肿瘤内科化疗。

于伟峰

2006-12-2

病程记录（七）

患者诉小便不畅，排尿困难，遗尿。

请泌尿外科会诊，刘建舟主治医师会诊诊断：

前列腺增生症，建议口服坦索罗辛缓释片，0.2mg，1次/日。

已执行。

于伟峰

2006-12-4

进食正常，无发热，无腹痛，骶前引流管孔未愈合，无渗出液，感有尿急、尿频，症状较前减轻。

查体：

腹平、软、无压痛，造口肠管血运良好，无凹陷，排粪通畅。

今日出院，出院医嘱：

1.1.注意饮食，忌生冷饮食；2.半月后肿瘤内科行术后化疗。

于伟峰