公路水运工程试验检测机构资质申请表.docx

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公路水运工程试验检测机构资质申请表

公路水运工程试验检测机构

登记表

机构名称：

（章）

工程项目：

日期：

年月日

湖北省交通基本建设工程质量监督站制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填

表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增

加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体试验检测机构，若

母体试验检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

-1-

项目

情况

母体

检测

机构

情况

工地

试验

室情

况

一、工地试验室综合情况

项目建设单位名称

联系人姓名

联系电话

工地试验室设立单位

联系人姓名

联系电话

母体试验检测机构名

称（全称）

母体试验检测机构

湖北省公路工程咨询监理中心

所属法人机构名称

试验检测等

试验检测等级

证书有效截止

级证书编号

日期

计量认证合

计量认证合格

证书有效截止

格证书编号

日期

法人代表姓名

联系电话

行政负责人姓名

联系电话

技术负责人姓名

联系电话

质量负责人姓名

联系电话

工地试验室详细地址

湖北省房县

传真号码

E-mail

授权负责人姓名

联系电话

持试验检测人

持试验检测工

员证书总人数

程师证书人数

工地试验室授权

项目及其参数

-2-

二、工地试验室试验检测业务范围表

序号

试验检测项目

采用的试验检测方法

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

和标准（名称

/编号）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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15

16

17

18

注：

按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

3

四、工地试验室在岗人员一览表

序

出生

职务

学历和专业

执业

从事试验

姓名

性别

在本单位职务

在本项目职务

职称

检测年限

号

年月

证书编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

-4-

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

第1页共1页

序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注

1

2

3

4

5

6

7

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序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注

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序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注

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序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注

53

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三、工地试验室授权负责人简历

姓名性别身份证号码

学历职称从事试验检测工作年限

照片

试验检测工程师证书编号

联系电话

本

人

主

要

试

验

检

测

工

作

经

历本人签名：

和

业

绩

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六、相关资料

1、工地试验室设立授权书复印件；

2、工地试验室在岗人员身份证、试验检测人员证书、学历、职称复

印件；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复

印件；

4、母体试验检测机构等级证书（正副本）及计量认证合格证书复印

件（如有）；

5、主要仪器设备的检定校准证书复印件；

6、母体试验检测机构对工地试验室的管理制度及工地试验室各项管

理制度。

-10-

附件2：

公路工程工地试验室设立授权书

编号：

因湖北省谷竹高速公路工程建设的需要，依据合同决定设

立工地试验室，授权启用试验室公章：

。

授

权同志（身份证号码：

）为试验室负责人（检测工

程师证书编号：

），负责工地试验室的管理工作。

授权

同志（身份证号码：

）为试验室技术负责人（检测工程师

证书编号：

），负责工地试验室的技术工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期：

年月日至。

授权机构等级专用标识章：

检测机构：

（章）

授权单位负责人签字：

年月日

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试验检测人员相关证件资料

-12-

试验室母体资质（扫描件）、

母体对试验室的管理制度、证明、任命

及试验室受控、管理模式

母体资质扫描件

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试验室仪器计量认证情况一览表

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附件四：

试验室主要框图、控制程序

-15-

七、审核意见

母体试验检

测机构意见

（公章）

年月日

（施工单位由驻地办签署意见、驻地办由总监办签署意见）

监理单

位意见

（公章）

年月日

项目建设

单位意见

（公章）

年月日

备注

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