胜利油田计量认可申请书QSH1020 1934.docx

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胜利油田计量认可申请书QSH10201934

胜利油田计量认可

申请书

机构/实验室名称：

主管部门名称：

（盖章）

申请日期：

年月日

胜利石油管理局技术监督处编制

填表须知

1．本《申请书》由申请计量认可单位填写，一式两份。

2．本《申请书》有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第×页，共×页。

3．本《申请书》所选“□”内打“√”。

4．本《申请书》须经申请机构负责人签名有效。

5．本《申请书》用墨笔填写或计算机打印，要字迹工整清晰。

6．本《申请书》亦适用于复核、扩项的申请。

机构/实验室声明

1．本机构/实验室自愿遵守《胜利石油管理局计量认可管理办法》和胜利油田计量认可评审规范相关规定。

2．本机构/实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

机构/实验室负责人签名：

日期：

一、机构/实验室概况

名称：

网址：

地址：

邮政编码：

主要任务职责：

负责人：

职务/职称：

电话：

电子信箱：

联系人：

职务/职称：

电话：

电子信箱：

二、申请类型及证书状况

1．申请类型

初次□扩项□复核□其他□

2．证书状况（已获证书填写）

计量认可合格证书编号：

有效截止日：

三、基本信息

人员及设施：

本机构/实验室建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检测人员名。

主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中恒温面积平方米，试验场地平方米。

技术能力：

申请计量认可的检测/校准能力范围：

项。

申请批准的授权签字人：

名。

对检测分包项目的说明（若有填写）：

。

四、申请书附表（仅填写与申请认可有关的内容）

附表1：

机构/实验室人员一览表

附表2：

仪器设备/标准物质配置表

附表3：

申请的检测能力范围□有□无

附表4：

申请的校准能力范围□有□无

附表5：

授权签字人一览表

附表6：

授权签字人申请表

五、随本申请书提交的文件资料

资料1：

组织机构框图

资料2：

实验室平面图

资料3：

现行有效的质量手册

资料4：

典型项目的检测/校准报告

资料5：

其他资料（若有请填写）□有□无

六、二级单位计量管理部门审查意见

（盖章）年月日

七、评审组评审意见：

组长签字：

年月日

八、油田计量管理部门意见：

（盖章）年月日

批准证书号：

附表1

机构/实验室人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

职务/职称

文化程度

所学专业

证件名称

可从事的项目

所在部门及岗位

从事本岗位时间

备注

附表2

仪器设备/标准物质配置表

序号

产品名称

依据

标准号

检测参数

使用仪器设备/标准物质

检测开展日期

近2年检测工作量合计

备注

序号

名称

名称

型号规格

仪器编号

测量范围

扩展不确定度/最大允差/准确度等级

溯源方式

填表说明：

1.当产品名称不同而检测参数相同时，或使用仪器设备/标准物质相同时，只需填写产品名称、依据标准号及检测参数栏，并在备注栏内填写“同（产品名称序号）—（检测参数序号）”字样即可。

2.溯源方式栏应注明：

送校；自校；送检；自检；比对或其他验证方式等。

附表3

申请的检测能力范围

序号

产品/

产品类别

项目/参数

检测标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围及说明

序号

名称

填表说明：

1.“产品/产品类别”泛指被测对象。

2.“项目”指检测活动所针对的产品属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“安全性能”、“物理性能”、“化学性能”、“机械性能”及“外形尺寸”等。

3.“项目/参数”栏应填写实验室能够按照本表中所列检测标准（方法）实际进行检测的项目或参数。

如不能对标准（方法）要求的个别参数进行检测，或只能选用其中的部分方法对某参数进行检测时，应在“限制范围或说明”栏内注明“不能测XXX”或“只能用XXX方法”。

特殊情况下（在不引起歧义时），当实验室能够按照检测标准（方法）的全部要求进行全项检测时，“项目/参数”栏内可填写“全部参数”字样；反之，可在“项目/参数”栏填写“部分参数”字样，然后在“限制范围或说明”栏填写能或者不能检测的参数名称，并相应注明“能测”或“不能测”。

4.复评审申请应将扩大的检测范围在“限制范围及说明”栏用“扩项”予以说明。

5.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

附表4

申请的校准能力范围

序号

项目名称

型号规格

测量范围

扩展不确定度

（最佳测量能力）

规范名称及代号（含年号）

备注

填表说明：

1.“项目名称”指拟开展的检定及校准计量器具名称。

2.“扩展不确定度（最佳测量能力）”指拟开展的检定及校准计量器具的扩展不确定度、准确度等级或最大允许误差等。

3.“规范名称及代号（含年号）”栏应填写拟开展的检定及校准计量器具所依据或采用的计量检定规程、校准规范等。

4.在填制本表时，本“填表说明”应删除。

附表5

授权签字人一览表

序号

授权签字人姓名

授权签字范围

备注

说明：

请列出所有申请批准的授权签字人名单，并在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化等情况（初次申请除外）。

附表6

授权签字人申请表

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门/岗位：

电话：

传真：

电子邮件：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训、取得何种证书：

工作经历及从事相关检测工作的经历：

申请签字的范围：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：