安全监理用表样本.docx
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安全监理用表样本
D—b1监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
（施工总包单位/建设单位）
事由：
内容：
抄送：
（建设单位）
抄报：
（施工总包单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D—b2监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
（施工总包单位）
事由：
内容：
整改期限：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D—b3工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（施工总包单位）
事由
现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的
（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
总监理工程师
日期
项目监理机构
总监理工程师
日期
D—b4安全监理工作月报
工程名称：
年月第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
安全监理人员总监理工程师日期
D—c1安全监理巡视检查记录
工程名称：
编号：
日期：
年月日
检查时间：
时分至时分
巡视检查项目：
1.抽查总包单位组织的安全生产检查□
2.项目监理机构组织的安全生产检查□
3.检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
4.抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
5.检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
6.检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用使用情况□
7.其他
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D—c2危险性较大工程巡视检查记录
工程名称：
编号：
日期：
年月日
检查时间：
时分至时分
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
1．执行工程建设强制性标准条文符合□基本符合□不符合□
2．按专项施工方案实施施工符合□基本符合□不符合□
3．施工单位专职安全生产管理人员到岗工作已到位□未到位□
4．其他
存在问题：
1．违反强制性标准具体条文
2．不符合专项方案具体条款
3．其他问题
处理意见：
1．发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□
2．发现问题比较严重，详见工程暂停令□
项目监理机构
监理人员
日期
说明：
本表仅用于危险性较大工程巡视检查。
D—c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
工程名称：
编号：
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
1.产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
2.设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
有□无□
3.专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
4.进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
5.分包单位资质报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：
齐□缺□
6.设备基础与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
7.安全技术交底：
已□未□
加节、升
降
前
检查内容：
1.专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
2.设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
3.特种作业操作证：
齐□缺□
4.安全技术交底：
已□未□
拆
除
前
检查内容：
1.专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
2.分包单位资质报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：
齐□缺□
3.安全技术交底：
已□未□
4.施工单位检查记录有□无□
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D—c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称：
施工单位：
年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评分
监理审核扣减分
扣减分
记录
1
《建筑施工安全检查标准》
1.安全管理
2.文明施工
3.脚手架
4.基坑、模板
5.“三宝”、“四口”
6.施工用电
7.物料提升机与施工升降机
8.塔吊
9.起重机械
10.施工机具
40
2
《施工现场安全体系》运行
1.安全目标
2.危险源控制策划
3.法规、标准
4.安保计划
5.组织机构、权限
6.教育培训
7.文件控制
8.安全物资采购、验收
9.分包控制
10.施工过程控制
11.事故应急救援
12.安全检查
13.纠正、预防措施
14.内部审核
15.安全评估
16.安全记录
30
3
重大危险源监控
1.监控方案、有效实施
2.应急预案、操作性
3.临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
1.工人权益保护
2.综合保险办理
3.劳动用工管理
4.维权告示牌公示
5
5
安全资金投入
1.安全设施、设备和安全技术的可靠性
2.安全资金投入管理
5
6
一票否决项
总得分：
安全监理人员总监理工程师日期
安全管理检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
安全生产责任制
未建立安全责任制的扣10分
各级各部门未执行责任制的扣4-6分
经济承包中无安全生产指标的扣10分
未制定各工种安全技术操作规程的扣10分
未按规定配备专（兼）职安全员的扣10分
管理人员责任制考核不合格的扣5分
10
2
目标管理
未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的扣10分
未进行安全责任目标分解的扣10分
无责任目标考核规定的扣8分
考核办法未落实或落实不好的扣5分
10
3
施工组织设计
施工组织设计中无安全措施，扣10分
施工组织设计未经审批，扣10分
专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，扣8分
安全措施不全面，扣2-4分
安全措施无针对性，扣6-8分
安全措施未落实，扣8分
10
4
分部（分项）工程安全技术交底
无书面安全技术交底扣10分
交底针对性不强扣4-6分
交底不全面扣4分
交底未履行签字手续扣2-4分
10
5
安全检查
无定期安全检查制度扣5分
安全检查无记录扣5分
检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣2-6分
对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分
10
6
安全教育
无安全教育制度扣10分
新入厂工人未进行三级安全教育扣10分
无具体安全教育内容扣6-8分
变换工种时未进行安全教育扣10分
每有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2分
施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分
专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5分
10
小计
60
7
一般项目
班前安全活动
未建立班前安全活动制度，扣10分
班前安全活动无记录，扣2分
10
8
特种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业，扣4分
一人未持操作证上岗，扣2分
10
9
工伤事故处理
工伤事故未按规定报告，扣3-5分
工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣10分
未建立工伤事故档案，扣4分
10
10
安全标志
无现场安全标志布置总平面图，扣5分
现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣5分
10
小计
40
检查项目合计
100
文明施工检查评分表
序
号
检查项目
扣分标准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
保证项目
现场围挡
在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围挡扣10分
一般路段的工地周围未设置高于1.8m的围挡扣10分
围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观扣5-7分
围挡没有沿工地四周连续设置的扣3-5分
10
2
封闭管理
施工现场进出口无大门的扣3分
无门卫的无门卫制度的扣3分
进入施工现场不佩戴工作卡的扣3分
门头未设置企业标志的扣3分
10
3
施工场地
工地地面未做硬化处理的扣5分
道路不畅通的扣5分
无排水设施、排水不通畅的扣4分
无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣3分
工地有积水的扣2分
工地未设置吸烟处、随意吸烟的扣2分
温暖季节无绿化布置的扣4分
10
4
材料堆放
建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的扣4分
料堆未挂名称、品种、规格等标牌的扣2分
堆放不整齐的扣3分
未做到工完场地清的扣3分
建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、品种的扣3分
易燃易爆物品未分类存放的扣4分
10
5
现场住宿
在建工程兼作住宿的扣8分
施工作业区与办公、生活区不能明显划分的扣6分
宿舍无保暖和防煤气中毒措施的扣5分
宿舍无消毒和防蚊虫叮咬措施的扣3分
无床铺、生活用品放置不整齐的扣2分
宿舍周围环境不卫生、不安全的扣3分
10
6
现场防火
无消防措施、制度或无灭火器材的，扣10分
灭火器材配置不合理的，扣5分
无消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求的，扣8分
无动火审批手续和动火监护的扣5分
10
小计
60
7
一般项目
治安综合治理
生活区未给工人设置学习和娱乐场所的扣4分
未建立治安保卫制度的、责任未分解到人的扣3-5分
治安防范措施不利，常发生失盗事件的扣3-5分
8
8
施工现场标牌
大门口处挂的五牌一图、内容不全，缺一项扣2分
标牌不规范、不整齐的，扣3分
无安全标语，扣5分
无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣5分
8
9
生活设施
厕所不符合卫生要求扣4分
无厕所，随地大小便扣8分
食堂不符合卫生要求扣8分
无卫生责任制扣5分
不能保证供应卫生饮水的扣10分
无淋浴室或淋浴室不符合要求扣5分
生活垃圾未及时清理，未装容器，无专人管理的扣3-5分
8
10
保健急救
无保健医药箱的扣5分
无急救措施和急救器材的扣8分
无经培训的急救人员扣4分
未开展卫生防病宣传教育的扣4分
8
11
社区服务
无防粉尘、防噪音措施扣5分
夜间未经许可施工的扣8分
现场焚烧有毒、有害物质的扣5分
未建立施工不扰民措施的扣5分
8
小计
40
检查项目合计
100
落地式外脚手架检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
保证项目
施工方案
脚手架无施工方案的扣10分
脚手架高度超过规范规定无设计计算书或未经审批的扣10分
施工方案不能指导施工的扣5-8分
10
2
立杆基础
每10延长米立杆基础不平、不实、不符合方案设计要求的扣2分
每10延长米立杆缺少底座、垫木的扣5分
每10延长米无扫地杆的扣5分
每10延长米木脚手架立杆不埋地或无扫地杆的扣5分
每10延长米无排水措施的扣3分
10
3
架体与
建筑结
构拉结
脚手架高度在7m以上，架体与建筑结构拉结，按规定要求每少一处的扣2分
拉结不坚固的每一处扣1分
10
4
杆件间距与剪刀撑
每10延长米立杆、大横杆、小横杆间距超过规定要求的每一处扣2分
不按规定设置剪刀撑的每一处扣5分
剪刀撑未沿脚手架高度连续设置或角度不符合要求的扣5分
10
5
脚手板与防护栏杆
脚手板不满铺扣7-10分
脚手板材质不符合要求扣7-10分
每有一处探头板扣2分
脚手架外侧未设置密目式安全网的或网间不严密的扣7-10分
施工层不设1.2m高防护栏杆和挡脚板扣5分
10
6
交底与
验收
脚手架搭设前无交底扣5分
脚手架搭设完毕未办理验收手续扣10分
无量化的验收内容扣5分
10
小计
60
7
一般项目
小横杆
设置
不按立杆与大横杆交点处设置小横杆的每有一处扣2分
小横杆只固定一端的每有一处扣1分
单排架子小横杆插入墙内小于24cm的每有一处扣2分
10
8
杆件搭接
木立杆、大横杆每一处搭接小于1.5米，扣1分
钢管立杆采用搭接的每一处扣2分
5
9
架体内封闭
施工层以下每隔10m未用平网或其他措施封闭的扣5分
施工层脚手架内立杆与建筑物之间未进行封闭的扣5分
5
10
脚手架
材质
木杆直径、材质不合要求的扣4-5分
钢管弯曲、锈蚀严重的扣4-5分
5
11
通道
架体不设上下通道的扣5分
通道设置不符合要求的扣1-3分
5
12
卸料平台
卸料平台未经设计计算扣10分
卸料台搭设不符合设计要求扣10分
卸料平台支撑系统与脚手架连结的扣8分
卸料平台无限定荷载标牌的扣3分
10
小计
40
检查项目合计
100
悬挑式脚手架检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
施工
方案
脚手架无施工方案、设计计算书或未经上级审批的扣10分
施工方案中搭设方法不具体的扣6分
10
2
悬挑梁及架体稳定
外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣5分
悬挑梁安装不符合设计要求的每有一处扣5分
立杆底部固定不牢的每有一处扣3分
架体未按规定与建筑结构拉结的每有一处扣5分
20
3
脚手板
脚手架板铺设不严、不牢，扣7-10分
脚手板材质不符合要求，扣7-10分
每有一处探头板，扣2分
10
4
荷载
脚手架荷载超过规定扣10分
施工荷载堆放不均匀每有一处扣5分
10
5
交底与验收
脚手架搭设不符合方案要求，扣7-10分
每段脚手架搭设后无验收资料，扣5分
无交底记录，扣5分
10
小计
60
6
一般项目
杆件
间距
每10延长米立杆间距超过规定，扣5分
大横杆间距超过规定，扣5分
10
7
架体
防护
施工层外侧未设置1.2m高防护栏杆和未设18cm高的踏脚板，扣5分
脚手架外侧不挂密目式安全网或网间不严密，扣7-10分
10
8
层间
防护
作业层下无平网或其他措施防护的扣10分
防护不严密的扣5分
10
9
杆件直径、型钢规格及材质不符合要求扣7-10分
10
小计
40
检查项目合计
100
基坑支护安全检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
施工
方案
基础施工无支护方案的扣20分
施工方案针对性差不能指导施工的扣12-15分
基坑深度超过5m无专项支护设计的扣20分
支护设计及方案未经上级审批的扣15分
20
2
临边
防护
深度超过2m的基坑施工无临边防护措施的扣10分
临边及其它防护不符合要求的扣5分
10
3
坑壁
支护
坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求的扣10分
特殊支护的作法不符合设计方案的扣5-8分
支护设施已产生局部变形又未采取措施调整的扣6分
10
4
排水
措施
基坑施工未设置有效排水措施的扣10分
深基础施工采用坑外降水，无防止临近建筑危险沉降措施的扣10分
10
5
坑边
荷载
积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定的扣10分
机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措施的扣10分
10
小计
60
6
一般项目
上下
通道
人员上下无专用通道的扣10分
设置的通道不符合要求的扣6分
10
7
土方
开挖
施工机械进场未经验收的扣5分
挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的扣6分
挖土机作业位置不牢、不安全的扣10分
司机无证作业的扣10分
未按规定程序挖土或超挖的扣10分
10
8
基坑支护变形
监测
未按规定进行基坑支护变形监测的扣10分
未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降观测的扣10分
10
9
作业
环境
基坑内作业人员无安全立足点的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
光线不足未设置足够照明的扣5分
10
小计
40
检查项目合计
100
塔吊检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
力矩限制器
无力矩限制器，扣13分
力矩限制器不灵敏，扣3分
13
2
限位器
无超高、变幅、行走限位的每项扣5分
限位器不灵敏的每项扣5分
13
3
保险
装置
吊钩无保险装置，扣5分
卷扬滚筒无保险装置，扣5分
上人爬梯无护圈或护圈不符合要求，扣5分
7
4
附墙装置与夹轨钳
塔吊高度超过规定不安装附墙装置的扣10分
附墙装置安装不符合说明书要求的扣3-7分
无夹轨钳，扣10分
有夹轨钳不用每一处扣3分
10
5
安装与拆卸
未制定安装拆卸方案的扣10分
作业队伍没有取得资格证的扣10分
10
6
塔吊
指挥
司机无证上岗，扣7分
指挥无证上岗，扣4分
高塔指挥不使用旗语或对讲机的扣7分
7
小计
60
7
一般项目
路基与轨道
路基不坚实、不平整、无排水措施，扣3分
枕木铺设不符合要求，扣3分
道钉与接头螺栓数量不足，扣3分
轨距偏差超过规定的，扣2分
轨道无极限位置阻挡器，扣5分
高塔基础不符合设计要求，扣10分
10
8
电气
安全
行走道路塔吊无卷线器或失灵，扣6分
塔吊与架空线路小于安全距离又无防护措施，扣10分
防护措施不符合要求，扣2-5分
道轨无接地、接零，扣4分
接地、接零不符合要求，扣2分
10
9
多塔
作业
两台以上塔吊作业、无防碰撞措施，扣10分
措施不可靠，扣3-7分
10
10
安装
验收
安装完毕无验收资料或责任人签字的扣10分
验收单上无量化验收内容，扣5分
10
小计
40
检查项目合计
100
模板工程安全检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
施工
方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑
系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱
稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距不符合规定的扣10分
10
4
施工
荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板
存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆
模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一般项目
模板
验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模未进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝土强度
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分
10
9
运输
道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
作业
环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
小计
40
检查项目合计
100
“三宝”、“四口”防护检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
安全帽
有一人不戴安全帽的扣5分
安全帽不符合标准的每发现的一顶扣1分
不按规定佩戴安全帽的有一人扣1分
20
2
安全网
在建工程外侧未用密目安全网封闭的扣25分
安全网规格、材质不符合要求的扣25分
安全网未取得建筑安全监督管理部门准用证的扣25分
25
3
安全带
每有一人未系安全带的扣5分
有一人安全带系挂不符合要求的扣3分
安全带不符合标准，每发现一条扣2分
10
4
楼梯口、
电梯井
口防护
每一处无防护措施的扣6分
每一处防护措施不符合要求或不严密的扣3分
防护设施未形成定型化、工具化的，扣6分
电梯井内每隔两层（不大于10m）少一道平网的扣6分
12
5
预留洞口、坑
井防护
每一处无防护措施，扣7分
防护设施未形成定型化、工具化的扣6分
每一处防护措施不符合要求或不严密的扣3分
13
6
通道口
防护
每一处无防护棚，扣5分
每一处防护不严，扣2-3分
每一处防护棚不牢固、材质不符合要求，扣3分
10
7
阳台、楼板、屋面等临边
防护
每一处临边无防护的扣5分
每一处临边防护不严、不符合要求的扣3分
10
检查项目合计
100
施工用电检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保证项目
外电
防护
小于安全距离又无防护措施的扣20分
防护措施不符合要求、封闭
升级会员 