职能部门如何做好医院等级评审工作.ppt

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职能部门如何做好医院等级评审工作职能部门如何做好医院等级评审工作广东省茂名农垦医院医务科吴荣辉2015年10月26日一一一一评审标准概述评审标准概述评审标准概述评审标准概述二二二二三三三三四四四四评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计评审资料的准备要求评审资料的准备要求评审资料的准备要求评审资料的准备要求主要内容主要内容2022/10/312新一轮医院评审要点新一轮医院评审要点一新一轮医院评审要点新一轮医院评审要点2022/10/313医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2022/10/314医院评审暂行办法医院评审暂行办法要点要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

再次评审结论分为乙等或者不合格。

医院评审结论为不合格的：

卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行行政处分或者纪律处分政处分或者纪律处分2022/10/315医院评审暂行办法医院评审暂行办法要点要点标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升着重提升“县医院县医院”的功能定位。

二级医院二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主提供医疗为主，兼顾兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。

“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2022/10/316二级医院功能定位二级医院功能定位新评审体系“4321”4个维度：

书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价3个持续改进的阶段：

医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提高2个角度：

主观评价和客观的数据分析1个中心：

“以病人为中心”医院等级评审的特点医院等级评审的特点2022/10/317评审标准概述评审标准概述二2022/10/318

（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款核心条款”，带有，带有标志标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。

评审标准项目分类评审标准项目分类2022/10/319评审标准分布评审标准分布2022/10/3110名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333评审结果表达评审结果表达2022/10/3111A-优秀优秀：

持续改进后有：

持续改进后有成效成效（直观的证据、图标资料）直观的证据、图标资料）B-良好良好：

有监管、检查：

有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）结果（客观上、下呼应的资料）C-合格合格：

能有效：

能有效执行执行D-不合格：

不合格：

仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程E-不适用不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目核的项目，或同意不设置的项目项目项目类别类别第一至六章基本标准第一至六章基本标准33项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%评审结果判定评审结果判定2022/10/3112A级百分比：

=A级的数/（583-E）*100%B级百分比：

=A+B级的数/（583-E）*100%C级百分比：

=A+B+C级的数/（583-E）*100%等级计算百分比方法等级计算百分比方法2022/10/3113

（一）【C】条款：

1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价。

基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容2022/10/3114综述：

有没有、做没做综述：

有没有、做没做

（二）【B】条款：

1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款的规定能有效地执行；4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施；6、有了初步的质量管控机制和效果。

基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容2022/10/3115综述：

管没管综述：

管没管（三）【A】条款：

主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。

1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了明显的效果；3、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价等）基本标准涵盖的内容基本标准涵盖的内容2022/10/3116综述：

好不好综述：

好不好突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训评审标准的主要理念评审标准的主要理念2022/10/3117做你所想做你所想想你所做想你所做改你所做改你所做做你所改做你所改有没有有没有做不做做不做管不管管不管好不好好不好评审标准的概括评审标准的概括2022/10/3118三评审阶段性工作设计评审阶段性工作设计2022/10/3119从何处开始着手准备等级评审？

1如何现场迎接等级评审？

2大家最关大家最关心的问题心的问题如何又快又好地完成评审准备？

3怎样开展评审工作怎样开展评审工作2022/10/3120对时间安排估计不足，低估了复审存在的问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。

平时不烧香，临时抱佛脚：

平时不认真准备，到复审时忙于资料补充、补记。

工作要长期制度化、规范化。

二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3121把二甲复审当成是评审办或医院的事，与自己没有关系。

实际上医院和评审办只是统领、布置、收集和监督，主要工作需要各部门自觉完成。

各职能部门根据本部门要求，制订相关规范、制度、流程、模板。

同时指导科室完成二甲评审材料的准备。

宣传不到位：

部分员工漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。

宣传动员，将二甲复审与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人人参与。

二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3122职工抱怨情绪增加：

在开始时工作思路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。

领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。

及时开会，支持鼓励。

奖惩不力：

对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不良思潮蔓延。

对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。

制订相关奖惩办法，做到奖惩分明。

二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3123院科两级管理脱节，指令无效。

科室忙于应付日常医疗工作，对院部发出的指令不能及时完成。

合理安排人员，制订相关科室工作日程和计划、方案，合理分配时间，做到医疗及评审工作二不误。

文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。

各科有各科特点，要结合本科室、本部门的特点，结合实际完成资料。

二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3124医护人员对法律法规、核心制度、三基知识、抢救流程、技术操作等应知应会东西掌握不全。

由医院及科室组织系统学习（比如利用晨会），编制应知应会手册，加强培训，进行定期考核。

二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3125记录不及时、准确1.不及时记录2.无内容记录3.回顾性记录4.突击性记录5.“编写”记录尊重事实，及时记录，保留原始记录二甲复审存在的问题及对策二甲复审存在的问题及对策2022/10/3126监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准（多轮次）领导决心全员参与核心团队协作改进基本条件要点！

（医院、部门、科室）PCAD医院评审迎评过程医院评审迎评过程2022/10/3127学习动员细化分工阶段自查梳理整改完善阶段建立模板全面推开阶段模拟检查整改提升阶段迎评前准备阶段现场评审阶段医院评审迎评实施步骤医院评审迎评实施步骤2022/10/31281、建立机构，动员部署u成立迎评领导小组。

领导重视，是成功的关键。

u成立评审办。

定位：

指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。

u召开动员大会，逐级签订责任状。

u制定迎评工作实施方案u设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。

学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段2022/10/3129二甲复审工作领导架构二甲复审工作领导架构2022/10/3130评审领导小组评审领导小组评审办公室评审办公室医务科医务科卫生科卫生科护理部护理部院办院办人事科人事科财务科财务科院工会院工会总务科总务科设备科设备科各临床、医技、后勤科室各临床、医技、后勤科室医技、设备医技、设备及信息化及信息化机关后勤组机关后勤组医疗组医疗组（含院感）（含院感）护理护理组组2、细化标准，明确责任u印发细则，掌握标准。

（吃透标准、读薄标准）u参观考察，专家指导。

（他山之石可以攻玉-节省时间）u细解条款，培训学习。

逐项分解，明确每项条款的负负责责科科室室（牵牵头头科科室室）和和协协办办科科室室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。

设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。

根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。

对核心条款责任分工及分组督导。

学习动员细化分工阶段学习动员细化分工阶段2022/10/31312022/10/3132负责职负责职能部门能部门协助职协助职能部门能部门评审条款需要的评审条款需要的支撑材料支撑材料u自查梳理：

对照标准找出缺项与缺陷u整改与完善：

按照标准要求，整改符合要求u建立与完善：

确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等自查梳理整改完善阶段自查梳理整改完善阶段2022/10/31331、工作要分先后：

先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：

抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：

要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：

事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓工作设计与规划工作设计与规划2022/10/3134设计原则：

万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。

设计原则：

万丈高楼平地起，一口吃不成胖子。

对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。

从核心条款做起，再完善基本标准资料。

先确保所有